Pazientearen Segurtasuna Kudeatzeko Sistema, balioa emanez arriskuak murrizteko
Aita Menni Ahizpa Ospitalarioen erakundeak bere Pazientearen Segurtasuna Kudeatzeko Eredua garatu du, gure paziente eta erabiltzaileen behar espezifikoetara egokituta: gaixotasun mentala, kalte zerebrala edo desgaitasun intelektuala duten pertsonak eta adineko pertsonak. 2017tik, erakundeak Pazientearen Segurtasun Estrategia bat finkatzeko lan egin du, pazienteek, senideek eta langileek Aita Menniko dispositiboetan ingurune seguru bat izatea lortzeko, maila fisiko, psikiko, emozional eta juridikoan.
Susana Fernandez Mongek, Pazientearen Segurtasun Batzordeko kide, Antolakuntza eta Kalitate arduradun eta Pazientearen Segurtasunaren erreferenteak, Beatriz Noguerasek, doktore eta Egonaldi Ertaineko Unitateko zerbitzuburuak, eta Cristina Iriartek, Desgaitasun Intelektualeko Unitateko psikologoak, Pazientearen Segurtasuna Kudeatzeko Sistemaren garapenean izandako etapak, datuak eta emandako pausoak aletu zituzten, gertakariak jakinarazten, kontabilizatzen eta kudeatzen hasi zirenetik. Halaber, 2025, 2026 eta 2027ko ekitaldietarako Segurtasun Estrategia berria sortu dela iragarri zuten.
Gure Pazientearen Segurtasuneko Jakinarazpen eta Ikaskuntza Sistemaren (SNASP) datuen sailkapenaren arabera, 2017tik 2024ko irailaren hasierara, gertakarien %69,6 erorikoak izan ziren, %21,7 medikazioarekin lotuta egon ziren, eta %4,1 pazientearen jokabidearekin zuten zerikusia. Ehuneko txikiagoak ihesekin, nutrizioarekin edo garraioarekin lotutako gertaerei dagozkie, besteak beste.
Larritasunari erreparatuta, epe horretan bertan, %94,09 kalterik gabeko edo kalte arineko jazoerak izan ziren, %2,57k kalte ertaina izan zuten, % 2,92k kalte larria, eta pazientearen heriotza kasuen %0,16an gertatu zen.
Nogueras doktoreak jakinarazi zuen gertakari gehien-gehienak jakinarazteko dinamika sendotzen ari dela, horietan kaltea egon ala ez egon. Hobetzeko ekintzak gertakarien analisitik eratortzen dira.
Arriskuak kudeatzea, erantzukizun partekatua
Urriaren 2an Aita Menni Ospitaleko Berrikuntza Aretoan egin zen aurkezpenean, ikasitako ikasgaien artean, Susana Fernandez Mongek gogorarazi zuen asistentzia sanitarioak arriskuak dakartzala, baina ez direla onartu behar, baizik eta kudeatu egin behar direla. Segurtasunak talde baten esku hartzea eskatzen du, ez da kolektibo bakar baten erantzukizuna. «Akatsetatik ikasi eta zainketak hobetu nahi ditugu. Akatsak egitea gizatiarra da; ezkutatzea, ordea, ergelkeria da, eta horietatik ez ikastea, barkaezina», azpimarratu zuen segurtasun gertakarien analisitik eratorritako hobekuntzen potentzial handia azpimarratuz.
Pazientearen Segurtasuna Kudeatzeko Sistema plan batean oinarritzen da, antolaketa egitura bat du (segurtasun batzordeak, segurtasun erreferenteak, PSB), prestakuntzarako baliabideak ditu, prozesu kliniko seguruak garatzen ditu eta jakinarazpen sistema bat du.
Gaur egun, Segurtasuna Kudeatzeko Sistema antolatzeko egitura zuzenean inplikatutako 44 pertsonak osatzen dute, Zauri Kronikoen Batzordean, Segurtasun Batzordean, Erorikoak Prebenitzeko Lantaldean, Ihesak Prebenitzeko Lantaldean eta Disfagia Lantaldean banatuta, Segurtasun Erreferenteekin eta Kontentzio Batzordearekin batera.
Hauek dira akatsak aitortzen direnean jarrera positiboa hartzeko eta pazientearen segurtasunari eragiten dioten arriskuak minimizatzeko hobekuntza-ekintzak garatzeko aukera ematen diguten balioetako batzuk: gertakariak alderdi interesdun guztiei jakinarazteko eta segurtasunaren kudeaketari buruzko emaitzak helarazteko gardentasuna, profesionalekiko, pazienteekiko eta familiekiko errespetua, eta umiltasuna.
Segurtasunaren kulturaren garapena
Sistemaren lan ildo nagusietako bat segurtasunaren kultura erakundearen maila guztietan zabaltzea da, prestakuntzaren, informazioaren eta profesionalei entzutearen bidez. Segurtasunaren kultura gehiago garatzen lagundu duten ekintzetako batzuk dira Aita Menni Ahizpa Ospitalarioen zentro guztietan estrategia zabaltzeko saioak egitea, maila profesional guztietan; segurtasun gertakarien datuak tarteko arduradunei helaraztea, eta segurtasun arriskuei buruzko saio klinikoak egitea, baita gure prestakuntza plataformen bidez online prestakuntza zabaltzea ere.
Sistemaren berrikuntza
Informazioa partekatzeko tarteko arduradunekin egindako topaketa hau inkesta anonimo batekin amaitu zen, sistemaren funtzionamenduari, baliabideei eta lan prozedurei buruz duten iritzia jasotzeko, asistentzian akatsak ekidite aldera. Horrela ixten da 2017/2024ko etapa, eta Segurtasun Estrategia berrirako bidea prestatzen ari gara.
Hurrengo aldian aurkeztuko den erronketako bat ikuspegi berriak garatzea eta ezagutza berria eta berrikuntza sisteman txertatzea da, eta oso bereziki teknologia berrien eta, zehatzago, adimen artifizialaren eskutik pazientearen segurtasunari buruzko ikuspegi berriak sartzea.
Amaitzeko, Susana Fernandez Mongek eskerrak eman nahi izan zizkien pertsona guztiei gertakariak jakinarazteko ahalegina egiteagatik, «segurtasun gertakariei buruzko informaziorik ez badugu ezin ditugulako kudeatu, ezta segurtasunaren hobekuntzan dugun bilakaera neurtu ere».
