Pazientearen segurtasuna kudeatzeko eredu propio bat garatu dugu
Gure Antolamendu eta Kalitate arduradun eta Pazientearen Segurtasunerako erreferente Susana Fernandez Mongek Aita Menni Ahizpa Ospitalarioen Pazientearen Segurtasun Plana aurkeztu zuen azaroaren 29an. “2017az geroztik Pazientearen Segurtasunean egindako bideari esker, segurtasun estrategia bat formulatu ahal izan dugu”, adierazi zuen aurkezpen ekitaldian, non halaber izan ziren Juan Ignacio Marin doktorea eta Lorea Montoya gizarte langilea, Pazientearen Segurtasun Batzordeko kideetako bi (PSB). Aita Menniren pazientearen segurtasun estrategia pazientearen segurtasuna kudeatzeko eredu propio bat da, Osasun Mentaleko, Desgaitasun Intelektualeko, Kalte Zerebraleko eta Adineko Pertsoneko pazienteentzako berezia, segurtasunaren ikuspegi integrala jasotzen duena: fisikoa, psikologikoa, emozionala eta juridikoa.
2016an lehen PSBa sortu ondoren, Aita Menni Ahizpa Ospitalarioen erakundeak kide berriekin indartu du organo hori, eta unitate eta zerbitzu guztietan segurtasun erreferenteak izendatu ditu, segurtasunaren kultura zabaldu ahal izan dezaten eta beren esparruan gertatzen diren gorabeherak jakinarazi. “Zenbat eta jende gehiagok izan segurtasunaren kultura, eta hori bultzatzen duen lantaldeak zenbat eta diziplina gehiago hartu, orduan eta hobeto”, azaldu zuen Lorea Montoyak batzordearen antolamenduaren hedapena azaltzean.
Gure errealitatea eta berezitasunak
Aurretik segurtasun gertakarien lehen datuak erregistratzen ari baziren ere, 2017tik aurrera hasi zen pazientearen segurtasuna kudeatzezko sistema gehiago egituratzen, 2022an segurtasun Estrategiaren lehen formulaziora iritsi arte, Ahizpa Ospitalarioen Espainiako Probintziako Pazientearen Segurtasun Estrategiaren barruan eta Jaurlaritzako Osasun Sailak eskatzen dituen lege betekizunekin bat etorrita.
Ordutik bost urte igaro dira, eta orain segurtasun gorabeherak jakinarazteko sistema berri bat abian jarri da (Osakidetzak erabiltzen duen SNASPen egokitzapen bat), segurtasun gorabeherei buruzko informazioa hobetzea ahalbidetuko diguna. “Jakitea zer gertatzen den, gorabeherak zein diren, zergatik gertatzen diren, gure prozesuetan zerk huts egin duen… .Gorabeherak sailkatzeko tresnak eta arriskuak baloratzeko eskalak aplikatzeak gure arriskuak kudeatzen ikasten laguntzen digu egunez egun”, azpimarratu zuen Susana Fernandez Mongek.
Juan Ignacio Marin doktoreak segurtasun gorabeheren datuak ezagutarazi zituen, eta azpimarratu zuen jakinarazpen sistema segurtasuna kudeatzeko sistemaren funtsezko parte bat dela, eta profesionalei, bereziki erizain taldeari, eskerrak eman zizkien jakinarazteko egiten duten lanagatik, “hori gabe ez baikenuke daturik izango”. “Orain hobeto ezagutzen ditugu gure arriskuak eta horien espezifikotasunak, jakinarazpen lanari esker”, gaineratu zuen.
5 ardatz
Baina neurtuz bakarrik ez dugu hobera egingo. Kontua ez da arriskuak hartzea, kudeatzea baizik. Aita Mennin gertatzen diren arriskuen aniztasuna, konplexutasuna eta askotariko arazoak direla eta, segurtasun plan bat egin beharra dugu, gure arriskuen berezitasunei, artatzen ditugun pazienteen ezaugarriei eta arreta ematen dugun inguruneari erantzuteko. Kontuan izan behar da orain dauden segurtasun sistemak gure arretaren errealitatearekin zerikusi gutxi duten ospitale orokorretarako pentsatuta daudela. “Gorabeherak testuinguru jakin batean gertatzen dira, eta egitura batekin eta ingurunearen gainean lan egin behar da; beraz, PSBak arrisku motara eta pazientera bideratutako lan bat sustatzen du. Baina taldeen laguntza behar da”, jarraitu zuen Juan I. Marinek.
Horregatik guztiagatik, pazientearen segurtasunaren estrategia 5 jarduera lerrotan egituratu da, eta horien barruan definitzen dira jarduteko helburuak eta ardatzak, hala nola segurtasunaren kultura garatzea, arrisku motaren eta pazientearen arabera bereizitako lanketa (hemen sartzen da, adibidez, erorikoak prebenitzeko plana eta ihesen prebentzioari buruzkoa), ingurune seguruen kudeaketa, segurtasunaren kudeaketa ahalbidetuko duen antolamendu eredu bat garatzea, eta segurtasuna kudeatzeko sistemaren beraren berrikuntza, ezagutza sortzearen bidez.
Pazientearen segurtasuna hobetzeko ahalmena
Orain arte egin dugun lanak aukera eman digu agerian jartzeko segurtasun gorabeherak aztertzen badira hobetzeko ahalmen handia dagoela, izan ere, hori da segurtasunaren azken helburua; akatsetatik ikastea eta horiek gertatzeko aukera murriztea. Horren adibide dira egindako hobekuntza ekintzak, besteak beste:
- urgentzietako botikinak aztertzea
- osasun urgentzietan jarduteko protokoloa berrikustea
- paziente antikoagulatuen odoljario edo traumatismoak daudenean jarduteko prozesua definitzea
- solairuetan sartzeko kontrol sistema bat instalatzea
- aulkian eta ohean mekanikoki eusteko sistema berriak
- tailerren kokapen berria, kontrol handiagoa eta langileentzako segurtasun baliabide handiagoak izateko.
Giza errorea beti egongo da, baina kontua da erakundeak eta lan prozesuek akats horiek saihesten edo hautematen laguntzea, segurtasun kultura bat garatzen lagunduz. Adierazlerik argiena farmakoen banaketaren robotizazioa da, medikazio akatsak nabarmen murriztea ahalbidetu duena.
Ikasteko asko, partekatzeko asko
“Ikasten jarraitu behar dugu, eta, horretarako, garrantzitsua da beste erakunde batzuetan pazientearen segurtasuna kudeatzeko dituzten beste eredu batzuk ezagutzea, eta, horretarako, hainbat kontraste egiten ari gara. Esan dugun bezala, gure arriskuen berezitasuna dela eta, kontzeptuak, metodologiak eta abar eremu soziosanitariora egokitu behar ditugu, beste erakunde sanitario batzuetan (akutuen ospitaleak) egindako bidea ikasiz. Hori zailtasun bat izan daiteke, baina, aldi berean, Aita Mennik pazientearen segurtasunaren kudeaketari buruzko ezagutza sortu eta gaur egun egiten denaren ikuspegi osagarria eta aberastua emateko aukera ere bada”, amaitu zuen Susana Fernandez Mongek.
