Aita Menni Ospitaleak joan den hilaren 6an egindako saio klinikoaren helburua zen Iruñeko Aita Menni Klinika Psikiatrikoak eta Elizondoko Benito Menni Ospitaleak segurtasunean eta arriskuen kudeaketan egindako bidea partekatzea. Ikasgelan, Aita Menniko profesionalen talde ugari baten aurrean, Javier Jaime Iturriozek hitzaldia eman zuen, izenburu honekin: ‘Eremu soziosanitarioan segurtasunaren kultura sortzen: Arriskua Kudeatzeko Sistema baten diseinua Erabiltzailearen segurtasunerako’.
“Zero arriskua ez da existitzen, beraz, helburua da arriskuak minimizatzea, horiek kudeatzen ikasiz”–baieztatu zuen–, eta azpimarratu zuen garrantzitsua dela erakundeko kide guztiak kontziente izatea beren lanak eta portaerak dituzten edo eduki ditzaketen ondorioez, eta lan jarduera horiek hobetzeak pazienteen segurtasunari ekarri diezazkion onurez jabetzea.
Erroreen eragina ongi egindakoena baino askoz handiagoa da
Arriskuak ahalik eta gehien murriztea garrantzitsua da, abiapuntuko maxima Primum non nocere delako: lehendabizikoa kalterik ez egitea da. Eta, halaber, ondorio txar larri bat eragiten denean, alferrik delako ordu arte ongi egin dugun guztia; arreta huts egindako horretan jarriko da.
Aurkako gertaera bat da erabiltzaileari kalte egiten dion gorabehera oro, haren osasunari kalte egin diezaiokeen oro. Zerbitzu Sanitarioen eta Pazientearen Segurtasunerako Arriskuen Kudeaketaren UNE 179003:2013 Arauaren arabera, errorearen definizioa da zuzentzat jotzen den praktikarekiko desbiderapen bat, eragiten dituen ondorioak gorabehera, eta intzidentea, berriz, ustekabeko edozein gertaera edo egoera da, zeinak erabiltzaileari kalte egingo dion ala ez.
“Arretagunea pertsonengan zenbat eta gehiago jarri, orduan eta segurtasun gutxiago izango dute prozesuek”, baieztatu zuen. Jaime Iturriozen iritziz, okerra da pentsatzea kontrako gertaerak arreta faltagatik, desmotibazioagatik, ahanzturagatik, deskuiduengatik, jarrera axolagabeengatik edo zuhurtzia faltagatik gertatzen diren errore profesionalengatik gertatzen direla. “Segurtasuna lortzeko, arriskuak kudeatzeko dugun modua oinarrituko duen eredua sisteman zentratutako eredu bat izan behar da, praktika asistentzialean egin daitezkeen erroreak erabiltzaileengana iristeko oztopoak jartzeko”.
Lehendabizi, jakinarazpen sistema bat
Arrisku zehatzak aipatuz, gureak bezalako zentro psikiatriko batean autolesioaren arriskuaz hitz egin zen, erorikoez, eta medikamenduak ematerakoan egiten diren erroreez. Oinarritzat hartuta prebentzioaren arloan lan asko eginda dagoela, Jaime Iturriozek azpimarratu zuen erreakzionatu ahal izan dezagun egon beharreko lehendabiziko gauza jakinarazpen sistema bat dela:
− borondatezkoa
− ez zigortzailea, zigorrik gabea
− anonimoa, edo nominatiboa baina anonimo izateko aukerarekin
− informazioaren konfidentzialtasuna bermatuko duena
− ikasteko eta maila lokalean hobekuntza ezartzeko analisi moduan balioko duena
− hobetzeko prozesuak sistematizatzeko bokazioarekin
Akatsetatik ikasten hobetzea
Puntu horretan, hizlariak SiNASP aipatu zuen, hau da, Osasun Sistema Nazionalaren intzidenteak eta gertaerak jakinarazteko eta erregistratzeko sistema, baita SNASP ere, hau da, Osakidetzako homologoa. Zer gertatu zen? Zergatik gertatu zen? Zein izan ziren arrazoiak aurreikusitako tresnek huts egiteko? Inplikaturiko profesionalen prestakuntza eta gaitasun faktoreak egokiak ziren? Jakinarazpen sistemak ezarri eta dinamizatzeari esker, profesionalak animatu egiten dira pazienteen segurtasuna hobetzeko ikasketan parte hartzeko, eta horrelako galderetarako erantzunak lortzen dira.
Arriskua murrizteko bide horretan, “zentinela gertakariak” ikasteko deia egin zuen. Hau da, heriotza edo kalte fisiko edo psikologiko larriak eragin dituzten edo eragiteko puntuan egon diren ustekabeko kontrako gertaerak. “Berehalako ebaluazioa antolatzera behartu behar dute, eta erantzutera, kasu berriak agertzea kontrolatzeko”. Zentinela gertaerak kudeatzeko prozesua ezartzea modu egokia da erakundean kontrako gertaeren analisi eta tratamenduaren metodologia sartzeko.
Sistemaren “dimentsio erreaktiboa” ikusita, hizlaria “dimentsio prebentibora” igaro zen, adituaren ustez, bertan arriskuak kudeatzeko sistema sendoagoak, helduagoak” baitaude.
Arriskua sortzen duten faktoreak aldatu
Arriskuen mapak gure prozesuen berezko arrisku mota bakoitzaren ikuspegia jasoko du, ikuspegi teorikoagotik, eta kontrako gertaera jakin bat analizatu gabe, akatsen eta ondorioen analisi batetik abiatuta. Arrisku asistentzial horiek identifikatzeko hainbat iturritara jotzen da: etxeko profesionalak, historia klinikoak, hainbat arriskuren erregistroak (erorikoak, medikamenduko akatsak…), erreklamazioen ebaluazioa, etab. “Jarduerak eta prozesuak analizatu behar dira. Gutxienez arriskuaren jatorria edo iturria identifikatu behar da, kausak eta izan ditzakeen ondorioak”, amaitu zuen.
Arriskuak kudeatzeko politika hori aplikatuz, Nafarroako Ahizpa Ospitalarien zentroak Foru Erkidegoko esparru soziosanitarioaren erreferente bihurtu dira.
