Osasun mentala

Etxeko esku hartzea nahasmendu mental larria duten pertsonekin

2022(e)ko azaroa(r)en 25a

Maialen Pérez

Terapeuta okupazionala. Aita Menniren EPSZ.

Vicente Hueso Corral

Auzitegiko psikologo klinikoa. Aita Menniren Errehabilitazio Psikosozialeko Zentroetako arduraduna.

José Ignacio Quemada Ubis

Psikiatra. Ahizpa Ospitalarien Kalte Zerebraleko Menni Sareko zuzendaria.

Con el fin de estructurar la intervención en los domicilios, en los CRPS de la Diputación Foral de Gipuzkoa gestionados por Aita Menni se ha creado un programa piloto de intervención domiciliaria. Uno de los objetivos del programa es el de facilitar que las personas se mantengan viviendo en su domicilio el máximo tiempo posible con una buena calidad de vida.

Sarrera

Nahasmendu mental larria (TMG) gizarte-ondorio handiak dituen osasun-arazoa da. Fase akutuan sintomatologia positiboa agertzen da normalean (haluzinazioak, delirioak). Fase kronikoenetan sintomatologia negatiboa nagusi da. Horrez gain, abulia, apatia edo anhedonia agertzen dira. Galerak egoten dira funtzionaltasunean eta erkidegoan gutxiago parte hartzen dute. Hori dela eta, fase honetan, tratamenduen helburuak ez dira sintoma positibo edo negatiboak hobetzea bakarrik; autonomia mantentzea edo berreskuratzea eta gizarte-partaidetza handitzea ere badira.

Terapia okupazionalak hain zuzen bi esparru horiei erreparatzen die: autonomiari, eguneroko bizitzako jardueretan, oinarrizkoetan eta tresnazkoetan, eta gizarte-partaidetza sustatzeari, okupazio eta aisialdi aukeren bidez. Hori guztia, lagundu nahi dugun pertsonaren ikuspegi subjektiboa kontuan hartuz.

Etxeetan esku hartzea egituratzeko helburuarekin, Aita Menniko Gipuzkoako Foru Aldundiaren Errehabilitazio Psikosozialeko Zentroetan (EPSZ) Etxeko Esku hartze Programa (PID) sortu da. Programa honek, dauden beste batzuk osatzen ditu, hala nola psikohezkuntzarena edo esku hartze komunitarioarena. Pertsonak etxean egiten duen baloratzeko, ingurumen aldaketak edo egokitzapenak egiteko eta helburuei lehentasuna emateko aukera ematen du, pertsonarekin negoziatuta, bere eginkizunak eta ongizatea hobetzeko etxean.

Orain, programa zertan datzan, etxean aurkitutako arazoak, esku hartzeko moduak eta lortutako emaitzak deskribatuko dira.

Etxeko esku-hartze programa

Ebaluazioa

Programaren helburuetako bat da pertsonak beraien etxeetan ahalik eta denbora gehien bizitzen jarraitzea da, betiere bizi-kalitate onarekin. Eguneroko bizitzako jarduerak egiten duten autonomia-maila ezagutzeko, ebaluazio funtzional bat egiten da. Hiru informazio-iturri erabiltzen dira:

EPSZko erabiltzaileek etxean egindako lanei buruz emandako informazioa.
Zaintzaile nagusiek emandako deskribapena.
Benetako testuinguruan ikustea.

Balorazioaren helburua da autonomia-maila ezagutzea, sendotasunak identifikatzea eta mugen arrazoiak detektatzea: ingurune fisiko edo familiarraren eragozpenak, defizit kognitiboa, ekiteko arazoak eta abar.

Etxera egindako bisitari esker, zer ingurutan bizi den jakin dezakegu, eta pertsonak emandako informazioarekin alderatu dezakegu. Horrez gain, familia barruan zer rol duen ere ikus dezakegu. Lekuak ezagutzeak zailtasunen arrazoiei buruzko hipotesiak egiteko edo horiek egiten laguntzen duten ingurumen-aldaketa posibleak iradokitzeko aukera ematen du. Etxebizitzaren egoera orokorra ikus daiteke, ordenari eta garbitasunari dagokienez. Bestalde, higiene-produktuak edo norberak garbitzekoak dauden ikus daiteke. Batzuetan pertsonak erakusten digu bere gauzak eta armairuak nola dituen, edo non gordetzen dituen sendagaiak. Kafe bat eskaintzen badigute, zenbait jarduera nola egiten dituzten ikus dezakegu, esaterako nola prestatzen duten edari bero bat, eta edo nola biltzen duten erabilitako etxeko gauzak. Beste batzuetan, pertsonarekin erabakitzen da aldez aurretik noiz izango den bisita, jarduera jakin bat egitea baloratzeko (menu bat prestatzea, hozkailua ordenatzea).

Etxeko balorazioan bost arlo kontuan hartzen dira:

Etxeko garbiketa eta ordena: ohea egitea, izarak aldatzea, garbiketako produktuak erabiltzea, arropa eta norberaren gauzak gordetzea.
Sukaldea eta elikadura: etxetresna elektrikoen erabilera, menuak egitea, elikagaiak gordetzea, sukaldeko tresnak erabiltzea.
Autozainketa: dutxa, higiene-produktuak, arropa-aldaketa, bizarra moztea, ahoko eta hortzetako higienea.
Administrazio-kontrola: gastuak, gutunak postontzitik jasotzea eta ordenatzea.
Sendagaien kontrola: sendagaiak zaintzea eta haien egoera, dosiak hartzea.

Zailtasunak bi kategoriatan banatzen ditugu: berezko zailtasuna (kognitiboa edo motorra) lana egiteko, edo ohiturarik ez izatea nahiz eta hori egiteko gaitasuna izan. Lehen zailtasunen artean adibide gisa jar ditzakegu arreta-defizita edo oroimen falta. Horren ondorioz, pertsonari sendagaiak hartzea ahazten zaio, edo gutunak kategorizatzean eragiten duten arazoak. Bestalde, motrizitate xehearen arazoak direla eta, zailtasunak egon daitezke arropa tolesteko adibidez. Ohitura faltak gaixotasunaren sintoma negatiboekin zerikusia du (uztea, apatia), eta kultura-kontuekin, bizitzan zehar hartutako eginkizunetan adierazten direnak.

Bi zailtasunak, berezkoak eta ohiturazkoak, aldi berean gerta daitezke, noski. Hemen kategorizatzen da kasu bakoitzean nabarmentzen dena, garrantzitsua baita esku hartzeko moduan orientatzerakoan. Arazo kognitibo eta motorrak nagusitzen direnean, esku-hartzeak kanpoko laguntzak erabiltzea eskatzen du (alarmak, jarraibide zehatzak), edo inguruaren aldaketak, eskaera kognitiboa edo motorrak murrizten dutenak. Ekintza aukera gisa diseinatu behar dugu, autopertzepzioan aldaketa bat bilatuz (arrakasta-esperientzia handiagoa sortuz), ohitura ezartzen saiatu aurretik. Beste modu batera esanda, errehabilitazio neuropsikologikoa beharko da (defizita duen gaitasuna orekatzea edo ordezkatzea), errutina ezarri aurretik. Bestalde, ohitura hartzeak psikohezkuntza, ohitura hartzeko abantailez gehiago jabetzea eta esfortzu estrategiak (funtsean soziala) eskatzen du.

Programa pilotu hau 2016ko bigarren seihilekoan abian jarri zen Arrasateko eta Beasaingo EPSZetan. Hara 40 erabiltzaile inguru joaten dira. Programa denei eskaini bazitzaien ere, 11k bakarrik onartu zuten parte hartzea, 10 gizon eta emakume bat. Eztabaidaren atalean azaldu dira ezetzen arrazoiak. 32 eta 63 urte artekoak dira. Zazpi bakarrik bizi dira; bost, etxeko arreta-zerbitzuarekin. Lau bere gurasoekin bizi dira (bi kasutan 70 urte ingurukoak dira, eta batean, 80 ingurukoak). Pertsona horiei guztiei eskizofrenia larriko diagnostikoa egin zaie, sendagai antipsikotikoak hartzen dituzte eta dagokin Osasun Mentaleko Zentroan jarraipena egiten diete.

Toxikoen aurrekariei dagokienez, bostek bere historian kontsumitu dituztela jasotzen da; hiruk estimulatzaileak hartu dituzte eta bik alkohola. Gaur egun bi pertsonek kontsumitzen jarraitzen dute: batak, etengabe; besteak, noizean behin.

taulan, barne hartutako 11 kasuen ebaluazioaren datuak jasotzen dira.

Jarduera arloak	Ekintza egiteko zailtasuna*	Zailtasuna eta ohitura falta**	*Ohitura falta*	*Ongi egiten du*	*Zailtasunen adibide batzuk*
Etxeko garbiketa eta ordena	2	5	3	1	-Arropa gordetzeko eta ordena mantentzeko zailtasunak (gordetzea, tolestea, jantziaren neurria egokia ez izatea edo egoera txarrean egotea…). – Etxearen garbiketa falta. – Balio ez duten gehiegizko gauzak gordetzea. – Izarak jartzeko zailtasuna (azpiko maidirea goikoarekin nahastea, alderantziz jartzea…).
Sukaldea eta elikadura	1	6	3	1	– Zailtasunak kontratatutako zerbitzuak ematen duen janaria antolatzerako orduan. – Menuak egiteko gai ez izatea. – Produktuen erosketa modu desegokian aukeratzea eta kontserbatzea: produktuak hozkailuan ez sartzea, elikagai jakin baten gehiegizko kopurua erostea. – Etxetresna elektrikoak gaizki erabiltzea: ur beroa berogailua beti piztuz lortzea…).
Autozainketa	0	1	4	6	– Norberaren higienerako eta garbiketarako beharrezkoa den material desegokia erabiltzea edo ez egotea (bizarra moztekoa, dutxa, azazkalak…).
Administrazio-kontrola	0	3	5	3	– Gutunak ireki gabe eta etxeko zenbait tokitatik banatuta.
Sendagaiak kontroaltzea	1	1	0	9	– Iraungita edo etxetik sakabanatuta dauden sendagaiak pilatzea. – Sendagaiak gaizki hartzea.

* Pertsonak gaitasun kognitibo edota motorretan defizitak ditu, eta horiek jarduera-ereduetan eragina dute (ohiturak, errutinak eta rolak), hala ere, ekintza burutzen du.

**Pertsonak ez du normalean jarduera egiten, eta horrez gain, defizitak ditu maila kognitiboan edota motorrean.

Emaitzarik onenak dituen eremua “sendagaien kontrola” da. Zenbait urtetan EPSZetan oso aditua den erizain bat egon da, eta arlo horretara mugatu da nagusiki. Hori arrazoi bat izan liteke. Zailtasunik handienak dituzten arloak, berriz, “sukaldea eta elikadura” eta “etxeko garbiketa eta ordena” dira. Biak konplexuak dira, eta hainbat jarduera eta ohitura barne hartzen dituzte. “Administrazio-kontrolean” ere zailtasun asko daude. “Autozainketa” arloa tarteko egoeran geratzen da. Jardueren zailtasunen banaketa horrek defizitik handiena duten arloetan esfortzu handiagoa egiten behar dute EPSZen esku-hartze programen plangintza egitea eskatzen du.

Esku hartzea

Esku-hartzearen plangintzan ebaluazioaren datuak eta historia okupazionalaren datuak kontuan hartu behar dira, eta esfortzu bat egin behar da jarraitzeko helburuak pertsonarekin negoziatzeko, izan ere, funtsezkoa bere partaidetza aktiboa eta konpromisoa. Familiak eta zaintzaile nagusiek ere parte hartu behar dute, batik bat pertsonak erabakitzeko gaitasunik ez duenean edo mendekotasun-egoera batean egokituta badago.

Esku-hartzea terapeuta okupazionalak egiten du, EPSZko gainerako taldearen laguntzarekin. Psikologoak psikohezkuntzaren arloan parte hartzen du, errehabilitazio neuropsikologikoko planak egiten eta balorazio psikopatologikoan. Gizarte-langilea lotura gisa aritzen da parte hartzen duten eragileen, tutoreen, senideen eta zainketan esku hartzen duten beste erakunde batzuen artean. Horiekin guztiekin koordinatu behar du, zenbait erabaki hartzeko (erosketak, altzari aldaketa…). Begiraleak funtsezkoak dira programa luzaroan mantentzeko.

Esku-hartzeek zenbait formatu izan dituzte (gaitasunen, beharren, interesen eta testuinguruen arabera); esku-hartzeko denbora gehiago eskatu dute garbiketarekin eta ordenarekin zerikusia dutenek. Batzuetan, esku-hartzeak oso zehatzak dira, asteko menuak egitearekin zerikusia izan dezakete, izarak aldatzearekin, azazkalak mozten ikastearekin edo arropa erregulartasunez aldatzearekin.

Etxean egindako lehen saioak ordubete baino gehiagokoak izan dira, gero, ordu erdiko edo berrogeita bost minutuko saioetara pasa da. Saio kopuru osoa aldakorra izan da, bitik hogeita hamarrera, eta esku-hartzearen iraupena lau eta hogeita hamar aste ingurukoa da. Zenbait kasutan, etxeko esku-hartzeekin jarraitu behar da, behin helburua lortuta, gainbegiratzen ez bada, ohiturak galtzeko arriskua dagoelako. Maiztasuna erabiltzailearekin negoziatu da: gutxienez, astean behin, eta gehienez, hilean behin. Adierazi behar dugu ohitura eta errutina aldaketak direla lantzeko alderdirik zailenak, eta horrenbestez, denbora gehiago eskatzen dute.

Esku-hartzearen amaieran neurtutako emaitzak, oro har, oso arrakastatsuak izan dira: 16 kasuk emaitza ona lortu dute; 4k, ez dute hobetzen, eta horietatik, 2, “sukaldea eta elikadura” arloan. Emaitzaren neurketa helburutzat hartutako ohiturak hartzea da. Bigarren taulan adibideak eta egindako esku-hartzeen emaitza jasotzen dira.

*Esku hartzea*	*Esku-hartze kop.*	*Hobetu du*		*Lortutako helburuen adibide batzuk*
*Esku hartzea*	*Esku-hartze kop.*	*Bai*	Ez	*Lortutako helburuen adibide batzuk*
Etxeko garbiketa eta ordena	7	7	1*	– Izarak astero aldatzea. – Garbiketa astero egitea, gogoratu behar izan gabe. – Balio ez zuten tresnak eta egoera txarrean zeuden jantziak kentzea. – Jantziak urte-sasoiaren arabera sailkatzea.
Sukaldea eta elikadura	4	2	2	– Asteburuan menua egitea. – Etxean entregatutako asteko menua dieta orekatuaren arabera sailkatzea. – Udan berogailua ez piztea ur beroa lortzeko.
Autozainketa	3	3	0	– Burua garbitzeko xanpua erabiltzea. – Azazkal-moztekoa ongi erabiltzea. – Bizarra hobeto moztea.
Administrazio-kontrola	3	2	1	– Agiriak artxibategi batean sailkatzea. – Postontzia egunero berrikustea.
Sendagaien kontrola	2	2	0	– Pastilla-kaxa aldatuta erabiltzea. – Sendagaiak leku bakar batean gordetzea.

* Erabiltzaile batek bi helburu lortzera ekin zion (gelaren garbiketa eta armairuen antolaketa) baina ez zituen lortu itxarondako emaitzak lehenengoan, gutxieneko higiene-mailak mantentzeko beharraren benetako kontzientzia ez izateagatik, eta gurasoak aurrean daudenean, gutxiagotan egiten duelako.

Eztabaida

Kezkatzen gaituen lehen puntu bat da erabiltzaileen eta haien senideen etxean esku-hartzeak onartzeko ukatze-tasa handia. Familiaren intimitatean sartzeko beldurra eta ohiturak aldatu nahi ez izatea dira jasotzen ditugun arrazoietako batzuk. Gure gizarte-ingurunean etxea familiako kideentzat bakarrik den lekua da; sozializazioa beste leku batzuetan egiten da: tabernan, sozietate gastronomikoan, elizan, saltokietan eta kalean, oro har. Terapeutok kultura horretan parte hartzen dugu, eta etxean bizi diren pertsonak behartzeko beldurrarekin ibiltzen gara lan horretan. Zenbait osasun eta gizarte esparrutan hesi horiek apurtzen hasi dira: zerbitzu medikoak eta etxeko arretarako erizaintza zerbitzuak susperraldietarako eta bizitzaren amaieran artatzeko, SAD soziala etxeko lanean laguntzeko, etxeko errehabilitazio modu batzuk (funtsean fisioterapia), mendeko pertsonen zaintzaileak. Erosteko ahalmen handiagoa duten familiak etxea pertsonekin partekatzeko ohituago daude, zenbait etxeko zerbitzu ematera joaten direlako; baliabiderik ez duten familien kasuan ez da oso ohikoa. Gaixotasun larriak dituzten eta ahultasun edo mendetasun egoeran dauden pertsonen ehuneko handiagoa lortu nahi badugu beraien etxeetan geratzea, aurka egite horiek murriztu behar dira, bai erabiltzaileen artean, bai talde terapeutikoetan. Hori gertatu bitartean, terapeuten eta gaixoen artean loturak sortu behar dira, eta EPSZko taldeetan aurreiritziak aldatu behar dira.

Etxeko lan-arloetan gaitasuna ebaluatuta, hiruk dute zailtasunik handiena: “etxeko garbiketa eta ordena”, “sukaldea eta elikadura” eta “administrazio-kontrola”. Hori dela eta 2018ko EPSZen helburuek berariazko lana jaso behar dute hiru esparru hauetan, eta 2019an pertsonek arlo horietan duten gaitasunean izandako bilakaera baloratu behar dute. Berariazko jarduerak eta programak planifikatuko dira etxea zaintzeko, sukaldea eta elikadura eta administrazio-kontrola.

Esku-hartzearen eraginkortasun maila handiek modu positiboan harritu dute: 16 kasu arrakastatsu eta 4 lan alfer. Osasun-estrategia gutxik dute arrakasta-tasa hori. Baloratzeko geratzen da hobekuntza epe luzeagoetan mantentzea edo ez, eta errefortzu-terapiarik behar den lortutako helburuetan atzera ez egiteko berriro.

Azkenik, mota honetako esku-hartzeek etorkizuna izateko protokolizatu behar dira. Horrek barne hartzen du tipifikatzea (hainbat aukera), bakoitzaren intentsitatea zehaztea (saioen maiztasuna eta iraupena), emaitzaren neurriak argitzea eta beharrezkoa bada, jarraipenak edo errefortzu-saioak egitea (zenbait gaixotasunetarako txertaketa-estrategien antzekoa).

Ondorioak

Gure ustez, etxeko esku-hartze programak, esku-hartze psikohezkuntza eta komunitarioaren osagarriak direnak, gaixotasun mental larria duten pertsonentzako arreta psikosozialaren funtsezko osagaiak dira. Proiektu pilotu honetan eraginkortasun-maila handia izan da. Etxean lanarekiko jarrerak aldatzeko lana eta esku-hartze horiek protokolizatzea dira eman beharreko hurrengo urratsak.