Nuestro Sistema de Gestión de la Seguridad del Paciente, aportando valor en la reducción de los riesgos
Hermanas Hospitalarias Aita Menni ha desarrollado su propio Modelo de Gestión de la Seguridad del Paciente, adaptado a las necesidades específicas de nuestros pacientes y personas usuarias: personas con enfermedad mental, discapacidad intelectual, personas con discapacidades neurológicas y daño cerebral, y personas mayores. Desde 2017, la institución ha trabajado afianzando una Estrategia de Seguridad del Paciente, cuyo objetivo es conseguir que tanto pacientes como familiares y profesionales encuentren en los distintos dispositivos de Hermanas Hospitalarias Aita Menni un entorno seguro, a nivel físico, psíquico, emocional y jurídico.
En una reciente sesión para mandos intermedios, y como integrantes del Comité de Seguridad del Paciente (CSP), Susana Fernández Monge, responsable de Organización y Calidad y referente de Seguridad del Paciente, la doctora Beatriz Nogueras, jefa de Servicio de la Unidad de Media Estancia, y Cristina Iriarte, psicóloga de la Unidad de Discapacidad Intelectual, detallaron las distintas etapas, los datos y pasos recorridos en el desarrollo del Sistema de Gestión de la Seguridad del Paciente desde que se comenzaron a notificar, contabilizar y gestionar los incidentes. También anunciaron la creación de una nueva Estrategia de Seguridad para los ejercicios 2025, 2026 y 2027.
Según la clasificación de los datos de nuestro Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad del Paciente (SNASP), desde 2017 a primeros de septiembre de 2024, el 69,6% de los incidentes fueron caídas, el 21,7% estuvieron relacionados con la medicación y el 4,1% con la conducta del paciente. Porcentajes inferiores corresponden a incidentes que tienen que ver con fugas, nutrición, o transporte, entre otros.
Atendiendo a la gravedad, durante ese mismo periodo, el 94,09% fueron incidentes sin daño o con daño leve, el 2,57% tuvieron como consecuencia un daño moderado, un daño grave el 2,92%, y el fallecimiento del paciente en un 0,16% de los casos.
La doctora Nogueras reveló que se está consolidando la dinámica de notificar prácticamente todas las incidencias, sean con daño o sin daño. Las acciones de mejora se derivan del análisis de los incidentes.
Gestionar los riesgos, una responsabilidad compartida
Durante esta exposición, que tuvo lugar el pasado 2 de octubre en la Sala de Innovación del Hospital Aita Menni, entre las “lecciones aprendidas”, Susana Fernández Monge recordó que la asistencia sanitaria implica riesgos pero que no hay que asumirlos, sino que hay que gestionarlos. También que la seguridad requiere de la intervención de un equipo; no es responsabilidad de un solo colectivo. «Queremos aprender de los errores y mejorar en los cuidados. Cometer errores es humano, esconderlos, una estupidez, y no aprender de ellos, imperdonable”, subrayó, destacando el gran potencial de mejoras derivadas del análisis de los incidentes de seguridad.
El Sistema de Gestión de la Seguridad del Paciente se basa en un plan, cuenta con una estructura organizativa (comisiones de seguridad, referentes de seguridad, CSP), con recursos de formación, desarrollo de procesos clínicos seguros, y un sistema de notificación.
En la actualidad, la estructura organizativa del Sistema de Gestión de Seguridad está compuesta por 44 personas directamente implicadas, repartidas en la Comisión de Heridas Crónicas, Comité de Seguridad, Grupo de Trabajo de Prevención de Caídas, Grupo de Trabajo de Prevención de Fugas y Grupo de Trabajo de Disfagia, junto con los Referentes de Seguridad y la Comisión de Contención.
La transparencia en la comunicación de incidentes a todas las partes interesadas y de los resultados en cuanto a la gestión de la seguridad, el respeto hacia profesionales, pacientes y familias, y la humildad son algunos de los valores que nos permiten adoptar una actitud positiva ante el reconocimiento de los errores y el desarrollo de acciones de mejora para minimizar los riesgos que afectan la seguridad del paciente.
Desarrollo de la cultura de la seguridad
Una de las principales líneas de trabajo del sistema es la extensión de la cultura de la seguridad en todos los niveles de la organización, mediante formación, información y escucha a los profesionales. La realización de sesiones de difusión de la estrategia en todos los centros de Hermanas Hospitalarias Aita Menni, a todos los niveles profesionales, además de transmitir los datos de incidentes de seguridad a mandos intermedios y las sesiones clínicas en relación a diferentes riesgos de seguridad, junto a la extensión de la formación online a través de nuestras plataformas formativas, son algunas de las acciones que han contribuido a un mayor desarrollo de la cultura de seguridad.
Innovación del sistema
Este encuentro con mandos intermedios para compartir información concluyó con una encuesta anónima para recoger su opinión sobre el funcionamiento del sistema, sus medios y procedimientos de trabajo para evitar errores en la asistencia. De este modo se cierra la etapa 2017/2024 y se prepara el camino hacia la nueva Estrategia de Seguridad.
Uno de los retos que se presentarán en el próximo periodo es el desarrollo de nuevos enfoques y la incorporación de nuevo conocimiento e innovación al sistema, y muy especialmente la introducción de nuevos enfoques de seguridad del paciente de la mano de nuevas tecnologías y más concretamente de la inteligencia artificial.
Para finalizar, Susana Fernández Monge quiso dar las gracias a todas las personas por hacer el esfuerzo de notificar, «porque si no tenemos información sobre los incidentes de seguridad no podemos gestionarlos ni medir nuestra evolución en la mejora de la seguridad».
