J.I. Quemada: «El tratamiento en formato grupal no puede descartarse en neurorrehabilitación»

El director de la Red Menni, el doctor José Ignacio Quemada, explica en esta entrevista que, si bien las intervenciones individuales son el formato rehabilitador que ha de predominar sobre todo en la fase subaguda, los formatos grupales complementan los programas de tratamiento. A su juicio, «el tratamiento en grupo es una herramienta útil que ha ser explorada con todo el rigor asistencial y científico con el que evaluamos cualquier nueva terapia médica o psicológica».

–      La Red Menni está explorando la posibilidad de extender algunas opciones de tratamientos rehabilitadores del daño cerebral y de mantenimiento en formato grupal, ¿por qué?

En realidad este no es un tema nuevo en la Red Menni. Los formatos grupales se vienen utilizando desde hace muchos años; en algunos casos porque es la mejor forma de tratar algunos tipos de problemas, las habilidades coversacionales, por ejemplo; en otros, porque el formato asistencial está ya orientado a las actividades grupales, ese es el caso de la actividad en centros de día en los que se trabaja con personas en fases crónicas y en donde el mantenimiento de capacidades y la reconstrucción del proyecto vital a largo plazo son los ejes protagonistas. De hecho, el tema que nos ocupa, tratamientos rehabilitadores en grupo, fue objeto de una reunión monográfica de profesionales de nuestra Red a nivel nacional con el objetivo de intercambiar experiencias hace más de un lustro.

A la hora de tratar los abordajes grupales es importante diferenciar entornos de rehabilitación en fase subaguda, de entornos de trabajo en fase crónica. En los entornos de rehabilitación en fase subaguda, las intervenciones individuales son el formato más común de tratamiento, y los formatos grupales complementan los programas de tratamiento. Lo que estamos haciendo en la Red Menni en el último año es volver a visitar este tema apoyándonos en una revisión exhaustiva de la literatura, seleccionando las capacidades que se tratan bien en formato grupal y definiendo las condiciones para que estas intervenciones sean eficaces.

Somos conscientes que todo este tema tiene una dimensión económica. No pretendemos evitar esta dimensión en la reflexión, al contrario, es obligación nuestra, también, contribuir a generar formatos de tratamiento eficientes y asequibles, lo que es diferente a generar formatos grupales bajo la motivación primaria y principal de crear una actividad asistencial más rentable.

–      ¿Qué se entiende en la Red Menni por intervención en formato grupal? 

Son propuestas de intervención en que uno o dos terapeutas trabajan con al menos tres pacientes con el objetivo de mejorar alguna capacidad o recuperar la autonomía para alguna actividad afectada por la lesión cerebral. Idealmente en el formato grupal se aprovechan las interacciones que surgen entre los miembros del grupo para mejorar la adhesión a la tarea, para ganar insight sobre el problema que se trata de mejorar (ver en otra persona del grupo lo que me cuesta ver en mí), o para generar una actividad más motivadora, haciendo uso de la solidaridad o de la competitividad entre las personas integrantes del grupo.

El nivel de dependencia o de alteración conductual determina el número de pacientes que pueden trabajar juntos en un grupo. También la heterogeneidad en las capacidades es una característica que condiciona la formación de grupos.

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–      A la vista de sus respuestas, ¿la terapia grupal habría de combinarse siempre con terapia individual? ¿Es decir, debería suponer únicamente una porción limitada del tiempo de rehabilitación?

Sin duda. En la fase rehabilitadora o subaguda, primeros 12 meses aproximadamente, las sesiones de trabajo individual han de predominar ya que muchos de los objetivos requieren de un trabajo muy personalizado. Las sesiones grupales complementan este trabajo. Hemos de utilizar la evidencia disponible y nuestra propia experiencia para determinar qué objetivos requieren de un marco necesariamente individual y cuáles se pueden abordar en formato grupal.

–      En algunos centros de la Red Menni ya se realizan terapias grupales ¿de qué tipo?

Algunos ejemplos de grupos que tenemos implantados en la fase de hospitalización son el de ‘cocina’, el de ‘miembro superior severamente afectado’, el de ‘cardiovascular’ y el de ‘habilidades sociales’. Son grupos muy distintos, algunos hacen uso de tecnología neuroestimuladora, de aparataje de gimnasio o se centran más en la interacción grupal. En rehabilitación ambulatoria los grupos de ‘habilidades conversacionales’, de ‘lectura fácil’, de ‘memoria’ o de ‘resolución de problemas’ son habituales. La eclosión grupal se produce en los centros de día, en donde los aspectos lúdicos comienzan a jugar un papel importante. Muchos de nuestros centros de día incorporan el deporte, de manera que en la actualidad tenemos grupos de boccia, piscina, ciclismo o tenis de mesa. Los grupos de creación artística también han tenido un amplio desarrollo en el marco de los centros de día.

Otra iniciativa grupal que cuenta con una larga tradición en nuestros hospitales son los grupos de ayuda para personas cuidadoras. Este tipo de intervenciones incluyen componentes psicoeducativos y de psicoterapia cognitiva, y se orientan a reducir la sobrecarga del cuidador y a fomentar el autocuidado de los cuidadores. En la actualidad este tipo de intervención está siendo evaluada en un proyecto de investigación multicéntrico denominado EDUCA V.

–      ¿Cómo se organizan los grupos? 

El trabajo más complejo es el de selección de los miembros del grupo para asegurarnos que todos los integrantes puedan a beneficiarse de la intervención planificada. Las personas con daño cerebral se caracterizan por la heterogeneidad de sus secuelas y muchos de los grupos se orientan a mejorar una capacidad o el rendimiento en una actividad concreta. Además, en algunos casos, la elevada dependencia complica el manejo de varios pacientes con uno o dos terapeutas. Esto es especialmente claro en los grupos de ciclismo adaptado, natación o en los de fisioterapia acuática.

–      ¿Cuál la percepción de las personas que participan?

Si seleccionamos bien a los miembros del grupo y planificamos las sesiones con un sentido terapéutico y motivador, la mayor parte de los integrantes del grupo refieren un alto nivel de satisfacción. La incorporación a los grupos ha de ser presentada por parte del terapeuta. En un proceso rehabilitador largo y complejo, como es el de la mayor parte de las personas con daño cerebral, hemos de invertir esfuerzo en explicar y acordar los objetivos de la rehabilitación y los modos en que vamos a intentar conseguir los objetivos; esto incluye la distribución del trabajo que vamos a llevar a cabo en formato grupal e individual. La consecuencia de este modo de proceder es la necesidad de invertir tiempo en la planificación de las sesiones grupales, en algunos casos, incluso, en realizar ‘manuales’ con pautas sobre aquellos grupos que tengamos más rodados. Este trabajo permitirá replicar los grupos a miembros del equipo más noveles.

En definitiva y para terminar, la neurorrehabilitación en formato grupal no puede descartarse, es una herramienta útil que ha ser explorada con todo el rigor asistencial y científico con el que evaluamos cualquier nueva terapia médica o psicológica.