Desarrollando una cultura de seguridad
Son muchos años los que llevamos trabajando en Aita Menni en gestión de calidad y seguridad del paciente. Durante este tiempo, hemos ido aprendiendo y hoy podemos decir que hemos pasado de asumir riesgos a gestionarlos. Por otro lado, debemos dar respuesta a las demandas crecientes de las instituciones con las que colaboramos, tanto Sanidad de Gobierno Vasco como Diputaciones Forales en sus exigencias cada vez mayores para que las organizaciones sanitarias y sociosanitarias adopten estrategias de seguridad.
Susana Fernández Monge, responsable de Calidad y Seguridad del Paciente, trasladó el pasado lunes día 10 al Consejo de Dirección y a los equipos asistenciales el trabajo que se está desarrollando en Aita Menni en relación al Sistema de gestión de calidad y de la seguridad del paciente. La asistencia sanitaria implica riesgos y, además éstos son cada vez mayores debido a la complejización creciente del contexto asistencial. Es necesario conocer, con datos, que es lo que ocurre y aprender de las incidencias para evitar su repetición. Esto solo es posible si el personal que es el que vive en primera persona éstas incidencias nos informa de las mismas. Por ello se agradeció de manera clara la implicación del colectivo de Aita Menni en la comunicación de incidencias puesto que sin ellas no sabríamos valorar de manera objetiva donde están nuestros principales riesgos y en consecuencia hacia donde priorizar nuestros esfuerzos de mejora. «Si no se comunican los incidentes no se puede avanzar en seguridad».
Ante cualquier incidente, Susana Fernández Monge destacó la importancia de la rapidez en el análisis de los hechos y de acudir directamente a las personas implicadas en los mismos. Es evidente que la mayoría de los percances se producen por el fallo simultáneo de varios factores (organizativos, de procedimiento de trabajo, de comunicación/coordinación, de medios e instalaciones, de formación, etc.), por tanto, el análisis requiere de la visión de diferentes profesionales, siempre con espíritu crítico y constructivo.
El camino recorrido
Vamos aprendiendo a desarrollar una cultura de seguridad, a aplicar instrumentos de clasificación de los incidentes, metodologías de análisis de causas, escalas de valoración de riesgos, etc. manera metodológica y estructurada. Para avanzar en este punto, es fundamental la formación. Así, en los últimos 3 años, más de 40 personas se han formado bien participando en iniciativas formativas de Osakidetza (curso on line, cursos de la Red de Salud Mental de Gipuzkoa) o en cursos organizados internamente.
El camino recorrido en seguridad durante el último trienio ha pasado por la formalización del Comité de Calidad y Seguridad, el desarrollo de un sistema de notificación y gestión de incidentes de seguridad, la revisión de protocolos específicos, el desarrollo de un Plan de Prevención de caídas y la puesta en marcha de un número significativo de acciones como la revisión de los botiquines de urgencia, el desarrollo de instrumentos de valoración del riesgo específicos para pacientes con conductas desadaptativas, mayor control de las especificaciones técnicas de los elementos de seguridad (sillas ancladas, elementos de contención, etc.) revisión de prácticas de higiene de manos, retirada/sustitución de objetos que pueden entrañar riesgo, etc. Siempre pensando en mejorar los índices, nuestra responsable de Calidad y Seguridad del Paciente insistió en la necesidad de ser «ágiles en el desarrollo de acciones, y buscar el equilibrio entre la transparencia y la discreción». En este sentido, subrayó que es necesaria la utilización de la conocida dinámica “Incidente-Análisis de causas-Prevención-Reparación”, frente a la búsqueda de culpas, culpables y apertura de expedientes. Además, resulta clave impulsar la notificación de incidentes e implicar a la plantilla de profesionales para seguir avanzando en seguridad.
«El recorrido realizado en el camino de la seguridad nos lleva a la conclusión de que no hay que asumir los riesgos sino que hay que gestionarlos de forma preventiva para evitar sus consecuencias en la medida de lo posible. Cometer errores es humano, esconderlos una estupidez y no aprender de ellos imperdonable», señaló la responsable de Calidad y Seguridad del Paciente de Aita Menni.
