Compartir el camino andado en seguridad y gestión de riesgos de la Clínica Psiquiátrica Padre Menni de Pamplona y el Centro Hospitalario Benito Menni de Elizondo era el objetivo de la sesión clínica del Hospital Aita Menni el pasado día 6. En el aula docente y ante un nutrido grupo de profesionales de Aita Menni, Javier Jaime Iturrioz pronunció la ponencia ‘Creando cultura de seguridad en el ámbito socio-sanitario: diseño de un Sistema de Gestión del Riesgo para la Seguridad del Usuario’.
“El riesgo cero no existe, por lo tanto el objetivo es minimizar los riesgos aprendiendo a gestionarlos” –afirmó-, mientras subrayaba la importancia de que todas las personas de la organización sean conscientes de las consecuencias reales o potenciales de sus actividades de trabajo, de su comportamiento, y los beneficios que sobre seguridad de los pacientes se puede producir mejorando su desempeño personal.
El impacto de los errores es mucho mayor que el de los aciertos
Reducir al máximo los riesgos es importante porque partimos de la máxima Primum non nocere: lo primero es no hacer daño. Y también porque cuando se produce un evento adverso grave, de poco sirve todo lo que hasta entonces hemos hecho bien; el foco estará puesto en lo que ha fallado.
Un evento adverso es todo incidente que causa daño a una persona usuaria, que pueden ver afectada su salud. Según la Norma UNE 179003:2013 de Servicios sanitarios y Gestión de riesgos para la seguridad del paciente, un error se define como una desviación de la práctica aceptada como correcta, independientemente del efecto que produzca, mientras que se llama incidente a cualquier acontecimiento o situación imprevista o inesperada que puede producir o no daño al usuario.
“Cuanto más pongamos el foco en las personas, más inseguros serán los procesos”, aseveró. En opinión de Jaime Iturrioz, resulta equivocado achacar los eventos adversos a errores profesionales determinados por la falta de atención, la desmotivación, olvidos, descuidos, actitudes negligentes o imprudentes. “El modelo de que inspire nuestra forma de gestionar los riesgos para la seguridad debe ser un modelo centrado en el sistema, con el objetivo de establecer barreras que eviten que los errores que se puedan producir en la práctica asistencial lleguen a los usuarios”.
Lo primero, un sistema de notificación
Puestos a citar riesgos concretos, en un centro psiquiátrico como los nuestros se habló del riesgo de autolesión, de las caídas y los errores en la administración de medicación. Partiendo de la base de que hay mucho trabajo hecho en el ámbito de la prevención, Jaime Iturrioz remarcó que lo primero que tiene haber para que podamos reaccionar es un sistema de notificación:
− de carácter voluntario
− no punitivo, que no se “castigue”
− anónimo o nominativo pero con capacidad para anonimizar
− que garantice la confidencialidad de la información
− que sirva de análisis para el aprendizaje y la implementación de mejoras a nivel local
− con vocación de sistematizar procesos de mejora
Mejorar aprendiendo de los fallos
En este punto, el ponente se refirió al SiNASP, el sistema de notificación y registro de incidentes y eventos del Sistema Nacional de Salud, y SNASP, su homólogo en Osakidetza. ¿Qué sucedió? ¿Por qué sucedió? ¿Cuáles fueron las causas para que no funcionaran las herramientas previstas? ¿Eran adecuados los factores de formación y competencia de los profesionales implicados? Gracias a la implantación y dinamización de sistemas de notificación, los profesionales se animan a colaborar en el aprendizaje para la mejora de la seguridad de los pacientes y se obtienen respuestas a preguntas como éstas.
En este camino hacia la reducción del riesgo, llamó a aprender de los “sucesos centinela”. Es decir, aquellos eventos adversos imprevistos que hayan podido causar la muerte o graves daños físicos o psicológicos, o que haya estado a punto de causarlos. “Tienen que obligar a la organización a su evaluación inmediata y a dar una respuesta para controlar la aparición de nuevos casos. Establecer cuál va a ser el proceso de gestión de los eventos centinela es una buena forma de introducir a la organización enla metodología del análisis y tratamiento de los eventos adversos.
Vista la “dimensión reactiva” del sistema, el ponente pasó a la “dimensión preventiva”, propia según el experto, “de sistemas de gestión de riesgos más consolidados, más maduros”.
Modificar los factores que generan el riesgo
El mapa de riesgos incluirá la visión de cada tipo de riesgo inherente a nuestros procesos, desde un punto de vista más teórico y sin analizar un evento adverso concreto, y partiendo de un análisis de fallos y efectos. Para identificar esos riesgos asistenciales se recurre a diversas fuentes: profesionales de la casa, historias clínicas, registros de diferentes riesgos (caídas, errores de medicación…), evaluación de reclamaciones, etc. «Se deben analizar las actividades y los procesos. Identificar al menos el origen o fuente del riesgo, sus causas y consecuencias potenciales«, concluyó.
Aplicando esta política de gestión de riesgos, los centros de Hermanas Hospitalarias de Navarra se han convertido en referente en seguridad en el ámbito sociosanitario de la Comunidad foral.
