Uso del exoesqueleto Atlas 2030 en niños y niñas con parálisis cerebral infantil

Introducción

A lo largo del primer semestre de 2023 hemos tenido la oportunidad de trabajar con el exoesqueleto infantil Atlas 2030 con niños y niñas con parálisis cerebral. Lo hemos hecho en el marco de un proyecto de investigación que valoraba los cambios en la marcha, en parámetros motrices y en la calidad de vida. Esta experiencia nos ha obligado a conocer bien las utilidades de esta novedosa herramienta, así como a utilizarla con esta población infantil. En este artículo comentaremos algunas de las cuestiones prácticas que hemos aprendido y que pueden ser de utilidad para profesionales que lo vayan a utilizar por primera vez con niños/as con parálisis cerebral.

El exoesqueleto infantil fue aprobado inicialmente para niños/as con enfermedades neuromusculares, como la atrofia muscular espinal (AME), que son muy distintos de los niños/as con parálisis cerebral infantil. Los primeros siempre tienden a la hipotonía y tienen un desarrollo cognitivo normal; en los segundos, la hiperresistencia es muy habitual y el funcionamiento cognitivo, muy variable.

Recordemos primero algunas de las características del exoesqueleto Atlas 2030: es el primer exoesqueleto pediátrico portátil del mundo y brinda, por tanto, la posibilidad de una mayor integración e interacción del niño/a con el entorno. Su uso permite mejorar las habilidades motoras, pero también las habilidades sociales, emocionales y cognitivas, al posibilitar al niño/a un desplazamiento en superficie y una mayor interacción con personas y objetos. Para facilitar estos movimientos utiliza 8 motores que se traducen en 8 grados de libertad. Se adhiere al cuerpo y su chasis puede ser utilizado por niños/as desde 100 cm hasta 130 cm aproximadamente. Permite caminar hacia delante y hacia atrás, de forma automática, sin ninguna intervención del niño/a, o en formato de intención de movimiento, es decir, en respuesta a mínimos movimientos ejercidos por el niño/a. Además de permitir andar, retrasa la aparición de complicaciones osteoarticulares como la escoliosis, la osteoporosis o las contracturas musculares. Estos dispositivos se denominan de tipo “overground”, dada la posibilidad de desplazarse en vertical de forma libre, brindando la oportunidad de recorrer espacios y de experimentar una perspectiva visual más rica; el otro grupo de exoesqueletos disponibles trabajan sobre una cinta de marcha.

En este proyecto de investigación, que ha durado 9 meses, trabajamos durante 6 semanas por niño/a, a razón de 4 sesiones semanales de 90 minutos cada sesión. Durante la sesión procedíamos a caminar 25 minutos en automático, 15 minutos en intención de movimiento, otros 15 en automático, 5 para atrás en automático y finalmente 5 para atrás en intención de movimiento; el resto del tiempo de la sesión se dedicaba al posicionamiento inicial y a la salida del exoesqueleto. 

Cuestiones prácticas a tener en cuenta en el uso del exoesqueleto Atlas 2030

1. El posicionamiento del niño/a

El correcto posicionamiento del niño/a en el exoesqueleto es esencial para garantizar una marcha cómoda y segura, así como para obtener el máximo beneficio posible. Mencionaremos a continuación los principales retos que nos encontramos:

• Ausencia de control cefálico: utilizamos dispositivos de control cefálico que utilizaban los peques en sus sillas, como el Headpod, que cuenta con un adaptador específico, o el Head Active. Ambos pueden ser incorporados al robot de forma sencilla.
• Déficit en control de tronco: para el control de tronco el exoesqueleto cuenta con un peto con cuatro puntos de sujeción. Este sistema se complementa con un cinturón pélvico que evita la retroversión pélvica y mejora la posición erguida, lo que redunda en una mejora en el control motor en las regiones distales.
• Pies equinos, varo o valgo: el exoesqueleto cuenta con unos zapatos Piedro para ayudar a la correcta posición de los pies; en caso de que no sea suficiente esta ayuda se pueden usar combinados con los propios DAFO del niño/a.
• Subluxaciones de cadera: fueron corregidas con los ángulos de abducción de cadera (ABD) que permite el robot. Admite un rango entre 0 y 10 grados en cada extremidad inferior.
• Flexos de cadera y rodilla: tuvieron que ser adecuadamente reconocidos para ser trasladados al posicionamiento en el robot. En los casos en que era posible los fuimos modificando gradualmente siempre y cuando el rango articular lo permitía.

2. Parámetros que definimos en el exoesqueleto

Después de posicionar al niño/a tenemos que definir varios parámetros en la tablet que controla el exoesqueleto; en concreto son los siguientes: velocidad de sedestación y bipedestación, velocidad de marcha, rangos de ABD de cadera y flexos de cadera y tobillos; también tenemos que definir el umbral de resistencia (para la marcha en intención).

Los flexos que tenga el niño en las articulaciones de cadera, rodilla y tobillo hay que trasladarlos a los parámetros de rangos articulares en el exoesqueleto. La velocidad de marcha la ajustamos hasta conseguir que el niño se sienta seguro con el movimiento automático del exoesqueleto. A más inseguridad más lentamente iniciamos la bipedestación, la marcha o la sedestación al terminar la sesión.

3. Capacidad cognitiva, conducta y participación

Algunas de las dificultades que se han presentado han sido:

• inquietud psicomotriz
• escasa o nula iniciativa, motivación e interacción
• miedo ante lo novedoso
• serias dificultades comunicativas

Dada la gran variedad de niveles cognitivos encontrados, hemos tenido que tener en cuenta diferentes cuestiones para que el desarrollo de la sesión se ejecutara lo mejor posible. Hubo que buscar cuáles eran los intereses principales de cada menor: música, juegos, cuentos, contacto humano… y utilizar esos factores motivadores en favor del desarrollo de la sesión.

En ocasiones hemos tenido constancia de la incomodidad del niño/a, a través de sus gestos, de mareos, llanto o quejidos. En esas ocasiones hemos pausado la sesión o hemos modificado los parámetros, por ejemplo, reduciendo la velocidad o cambiando la dirección de marcha (de marcha atrás hacia delante) e incluso suspendiendo el modo “intencionalidad de la marcha”.

Hemos trabajado con 19 niños/as que presentaban no sólo alteraciones motoras (todos tenían nivel IV o V en la GMFCS), sino también alteraciones en el desarrollo cognitivo y social; 12 niños/as no se comunicaban con palabras, 8 de ellos no hacían seguimiento visual y 6 no eran capaces de involucrarse en el juego. Los niños/as con preservación cognitiva nos pueden decir cuándo están cansados, o si les duele o les molesta alguna sujeción. Pero en aquellos niños/as con grave déficit cognitivo y sin habla tenemos que valorar estos aspectos de forma alternativa. Además de prestar atención a los gritos, el llanto u otras formas de queja no verbal, también nos ha resultado de utilidad la utilización de una lista de verificación en niños/as no comunicantes, “Non-Communicating Children’s Pain Checklist – Revised (NCCPC-r)”; es una escala que valora 6 dimensiones de la conducta del niño/a:

• Expresión facial: ceño fruncido, cambio en los ojos, bruxa, puchero.
• Actitud social: irritabilidad, falta de colaboración, dificultad para mantener atención.
• Actividad: nerviosa, agitada.
• Cambios fisiológicos: temblor, hipersudoración, palidez, apneas, jadeo.
• Estructuras: flacidez, rigidez, protege la zona, postura de molestia.
• Sueño y alimentación: somnolencia, falta de apetito.

Para terminar 

Lo primero que queremos destacar es la excelente tolerancia de los niños/as y la buena vivencia que han tenido tanto ellos/as como sus madres y padres. Todos han mejorado su resistencia, su capacidad de marcha y se han producido mejoras en variables motoras como las medidas por la escala GMFM-88. Estos últimos resultados nos han sorprendido y abren la puerta a la pregunta de si el uso del exoesqueleto puede favorecer un desarrollo motor latente. Todos estos resultados serán objeto de las correspondientes publicaciones científicas.

En relación al propósito del artículo, que no es otro que dar información práctica acerca del manejo del exoesqueleto Atlas con este grupo de niños/as con PCI, nos parece importante destacar que es necesario contar con formación y experiencia en el área de la rehabilitación infantil para reconocer limitaciones anatómicas y funcionales, así como para tener destreza en la interacción con estos niños/as. Además, resulta imprescindible poseer el certificado de la competencia en el uso del exoesqueleto Atlas 2030. La suma de ambos conocimientos, permiten que el fisioterapeuta sea capaz de individualizar la sesión, creando un uso seguro y alcanzando una optimización de los resultados. Aquí tenemos una herramienta innovadora con un futuro prometedor para mejorar la calidad de vida de los niños/as con parálisis cerebral infantil y severas dificultades para la marcha.