Tratamiento preventivo de la aversión alimentaria en niños con PEG

Una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) consiste en la inserción quirúrgica de una sonda de alimentación a través de la piel del abdomen hasta el estómago. La PEG tiene por objeto cubrir las necesidades nutricionales y farmacológicas en pacientes que tienen dificultad en ingerir suficiente cantidad de alimento por boca o en tragar dichos alimentos.

La aversión alimentaria es un trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos que tiene que ver, tal y como define el DSM V, con la existencia de una ingesta oral alterada no apropiada a la edad, asociada a problemas médicos, nutricionales, de habilidades de alimentación y/o disfuncional.

La aversión alimentaria tendría como consecuencias:

• El rechazo de ciertos alimentos de diferentes texturas, sabores, temperaturas y /o olores.
• Que las comidas se prolonguen en tiempo.
• Reacciones que van desde muecas, escupir hasta arcadas, vómitos.
• Deficiencia nutricional como vitaminas, hierro o proteínas.
• Dificultades oromotoras.
• Ansiedad ante situaciones sociales que involucren comer.

Si atendemos al estudio realizado por Kurz, van Dyck, Dremmel, Munsch y Hilber en 2015, publicado en su artículo ‘Early-onset restrictive eating disturbances in primary school boys and girls’ veremos que la aversión alimentaria tiene una prevalencia de 3,2% en la población pediátrica. Otro estudio, ‘Identification of neonates at risk of developing feeding problems in infanacy’ publicado en el año 2000 por Hawden et al, observa que los bebés y niños que reciben alimentación alternativa por sonda de manera prolongada, debido a necesidades complejas, corren el riesgo de desarrollar hipersensibilidad oral.

Estudio propio

Tras una búsqueda de documentación amplia y confirmar que existe poca bibliografía al respecto, con la logopeda Paula Giménez Barriga como tutora, realizamos un estudio con el objetivo de comprobar si el inicio temprano de tratamiento logopédico en niños portadores de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) reduce o evita la aparición de aversión alimentaria.

Se trata de un estudio descriptivo longitudinal que consistió en realizar mediciones a lo largo de un tiempo, en este caso la aparición de aversión tras la introducción de alimentación vía oral en niños portadores de PEG.

La muestra utilizada fue de cuatro niños. Dos de ellos de dos años de edad y otros dos de tres años de edad. El motivo de la colocación de la PEG en los cuatro casos fue tras continuas hospitalizaciones por problemas no gestacionales y su colocación rondaba entre los nueve y doce meses de edad.

El inicio de tratamiento logopédico en el grupo de los dos años fue en el mismo momento de la colocación de la PEG, incluso con estimulación oral sin alimento antes de dicha colocación. En el segundo grupo (el grupo de tres años), el tratamiento logopédico se inició al año tras la colocación por diversas causas y/o complicaciones no relacionadas con la alimentación, y sin estimulación oral previa. Se realizó tratamiento logopédico durante un año.

Conclusiones

A tenor de los resultados de nuestro estudio, el inicio temprano del tratamiento de logopedia, mediante la estimulación de alimentación vía oral, tras la colocación de una alimentación alternativa, reduce considerablemente la probabilidad de experimentar una aversión alimentaria. Es por ello, que la necesidad de entrenamiento tanto en paciente como en familia y entorno es clave para conseguir una alimentación vía oral.

Al tratarse de edad pediátrica, es necesario que tanto padres como familiares sean coterapeutas. La sensibilización de la familia, del personal del colegio, de especialistas médicos y demás profesionales que trabajan con estos niños es otra de las claves para conseguir una buena alimentación vía oral, sin aversión alimentaria.

Estrategias de prevención

Quedaría abierta una futura línea de investigación para poder comprobar con una muestra más amplia la necesidad del tratamiento logopédico en el momento preciso para evitar la aparición de aversión o restricciones alimentarias. No obstante, creemos que es interesante compartir nuestras estrategias de prevención:

• Trabajo sensorial: trabajar todos los aspectos del sistema sensorial como el oído (explicarle qué vamos a comer), vista (que la presentación de la comida en el plato sea agradable), el gusto (que pruebe lo que va a comer), olfato (que huela lo que va a comer), tacto (que toque lo que va a comer, cogiéndolo él mismo).
• Trabajo de motricidad orofacial: las alteraciones en la motricidad orofacial son la segunda causa más frecuente presente en pacientes con dificultades alimentarias, tal y como constatan Rommel, Meyer, Feenstra & Veereman-Wauters. Por tanto, se trabaja, una buena coordinación deglución-respiración (la respiración debe parar durante la deglución y la coordinación que se produce entre respiración-deglución sigue un patrón específico), un buen control del bolo y evitar cualquier problema relacionado con las distintas fases de deglución.
• Inicio con texturas: teniendo en cuenta la edad y el inicio de incorporación de los alimentos, se llevó a cabo la presentación de las diferentes texturas de los alimentos siempre respetando el ritmo de cada niño o niña.
• Pautas para casa: una de las tareas más importantes en el trabajo logopédico para evitar la aversión alimentaria es la implicación de todos los familiares. Se pide el seguimiento de las pautas dadas y de lo puesto en práctica en sesión para llevar un control diario de lo que cada de cada pequeño paciente puede realizar y conseguir.
• Coordinación con nutricionistas y especialistas de digestivo. Al tratarse de niños con otra serie de dificultades y necesidad de mantener peso y talla, se les proporciona revisión tanto con nutricionista como con digestivo cada cierto tiempo. Son estos profesionales los que nos guían sobre qué alimentos poder ofrecerles y cuánta cantidad de alimento deben comer, tanto por vía oral como por vía alternativa.

Metodología, resultados y otros detalles de nuestro estudio

Sujeto 1 y 2: inicio tratamiento en el momento de la colocación de la PEG
Sujeto 3 y 4: inicio tratamiento al año de la colocación de la PEG

Se trata de un estudio descriptivo longitudinal que consiste en realizar mediciones a lo largo de un tiempo, en este caso la aparición de aversión tras la introducción de alimentación vía oral en niños portadores de PEG.

La metodología utilizada fue la siguiente:

• Una entrevista inicial a la familia como anamnesis, donde se recogen datos personales, historia clínica, situación actual del niño. Esta entrevista se realiza una única vez, en el momento en que empiezan tratamiento en el centro.
• Cuestionarios que rellenaron tanto los padres como los logopedas del centro. Estos cuestionarios han sido rellenados en dos ocasiones. Una al inicio del tratamiento logopédico y otra tras un año de tratamiento.
  • ChOMPS: Escala de Competencia Oral y Motora Infantil, que evalúa las capacidades de alimentación y funciones afines en niños de 6 meses a 7 años de edad a los cuales se les ofrecen alimentos sólidos.
  • PediEAT: con esta escala se pretende evaluar los síntomas observables de alimentación problemática en niños de 6 meses 7 años de edad a los cuales se les ofrece alimentos sólidos.
  • Y por último la escala de evaluación de Feeding Matters infant and child feeding questionaire: en el cual se observan y registran los hábitos de alimentación.

De todo lo evaluado mediante los cuestionarios anteriormente citados, decidimos elegir siete variables independientes como síntomas de aversión: hacer arcada con la comida, jugar o hablar para evitar comer, tardar más de 30 minutos en comer, estar dispuesto a mancharse las manos para comer, llevarse juguetes o comida a la boca, mover al comida por la boca y morder alimentos.

Medimos cada variable de 0 al 5; siendo 0 nunca, 1 casi nunca, 2 a veces, 3 a menudo, 4 casi siempre y 5 siempre.

Como se observa en la gráfica 1, al inicio de tratamiento, el grupo 1 (compuesto por los niños –sujetos- 1 y 2 de dos años de edad, con tratamiento en el momento de la colocación de la PEG) no hacían arcadas con la comida, no jugaban o hablaban para evitar comer, no tardaban más de 30 minutos, pero si estaban dispuestos a mancharse, a llevarse juguetes y comida a la boca, movían la comida por la boca y eran capaces de masticar la comida. Al año del tratamiento, esto seguía igual.

En cuanto al grupo 2 (sujetos 3 y 4 de tres años de edad e inicio de tratamiento un año después de la colocación de la PEG) en la gráfica 1 vemos como las tres primeras variables (hacer arcadas, jugar y tardar más de 30 minutos en comer) se presentaban siempre o casi siempre; en cambio las variables de mancharse, llevarse comida o juguetes a la boca, mover la comida o morderla aparecían nunca o casi nunca. Tras un año de trabajo y siguiendo el plan de tratamiento anteriormente explicado, se observa que las tres primeras variables aparecen nunca o casi nunca y las cuatro últimas variables aparecen casi siempre o siempre.

Debemos tener en cuenta una variable de confusión que en este caso sería el trabajo de coterapeutas realizado por parte de madres y padres. Consideramos que su papel y el de otros familiares es importante, como hemos mencionado anteriormente, ya que el tratamiento de logopedia en la clínica se realiza una, dos o tres veces por semana, y que el resto del tiempo son ellos y ellas quienes tienen que llevar a cabo cada pauta, cada ejercicio o cada indicación que se les proporciona. Es importante tener presente el miedo de la familia a factores como que el niño o niña no consiga el peso necesario, que se atragante con algún tipo de textura o que ingiera algo que no sea apropiado.

Bibliografía

-Harding,C.,Faiman,A.&Wright,J.(2010). Evaluation of an intensive desensitisation, oral tolerance therapy and hunger provocation program for children who have had prolonged periods of tubefeeds. International Journal of Evidence-Based Health care, 8(4), pp.268-276. doi:10.1111/j.1744-1609.2010.00184.x.

-Individualizing Oral Feeding Assessment and Therapies in the Newborn. Dara Azuma 1 Jill LMaron 21Division of Neonatal-Perinatal Medicine, Tufts Medical Center, Boston, MA,USA; Mother Infant Research Institute, Tufts. Medical Center, Boston, MA, USA.

-Relación entre las características de inicio de alimentación complementaria y aversión sensorial a los alimentos en preescolar. Fiorella Stefany Puma Araujo. Tesis para optar al título profesional de Licenciado en Nutrición.

-Problemas de los niños a la hora de comer. Comedores resistentes y neofobia alimentaria. Antonio Sarriá Chueca, Jesús Fleta Zaragozano. (Bol Pediatr Arag Rioj Sor,2009; 39:12-16).