Punción seca en neurorrehabilitación

En su origen, la punción seca es una técnica semi-invasiva que utiliza agujas de acupuntura -o similares- para el tratamiento del llamado síndrome de dolor miofascial (SDM). Se trata de una herramienta terapéutica, contemplada en el ámbito de la fisioterapia invasiva, que persigue fundamentalmente el abordaje de los puntos gatillos miofasciales o trigger-points.

En los últimos años, distintos equipos de investigación vienen ofreciendo resultados esperanzadores con relación al desarrollo y práctica de esta técnica en el ámbito de la neurorehabilitación. No son pocos los estudios de eficacia que comienzan a mostrarnos datos, estadísticamente significativos, en pacientes con afectaciones neurológicas y con alteraciones en su tono muscular.

Centrémonos por el momento en la indicación más extendida, estudiada y con mayor peso específico bajo el marco de clínica basada en la evidencia científica: los puntos gatillos y el dolor miofascial.

Los puntos patillo (PG) miofasciales, causa frecuente de dolor agudo y crónico, representan uno de los cuadros clínicos musculoesqueléticos más estudiados en las últimas décadas. Se define un PG como “una zona hiperirritable localizada en una banda tensa de un músculo esquelético que genera dolor con la compresión, la distensión, la sobrecarga o la contracción del tejido, y que generalmente responde con un dolor referido que es percibido en una zona alejada de la original” (Simons y cols. 1999). Estas bandas son palpables y se perciben como cordones tensos en el vientre muscular. La formación de los PG y su fisiopatología (cómo y por qué generan el cuadro doloroso) siguen siendo objeto de estudio. La hipótesis más reconocida es la llamada “teoría integrada de los puntos gatillos” y viene a explicar cómo un traumatismo muscular, una sobrecarga por uso repetitivo o una contracción muscular intensa pueden ocasionar un círculo vicioso, en el que factores histológicos —como la destrucción de determinados componentes de la célula muscular- y metabólicos complejos -alteraciones bioquímicas en cascada (desequilibrio de iones, neurotransmisores, enzimas, proteínas pro-inflamatorias, etc…)— dan lugar a una verdadera crisis energética por falta de oxígeno y la reproducción del llamado ‘dolor miosfascial’ (McPartland y Simons 2006; Gerwin y cols. 2004; Ge y cols. 2011;…).

Dicho de otra manera, una ‘mala’ actividad de un músculo puede activar zonas en su interior que, de manera autónoma, se mantengan dando una orden equivocada y sostenida para que este permanezca en contracción, lo que ofrece una respuesta dolorosa.

En estos casos, las numerosas investigaciones han demostrado que la punción seca modifica el entorno bioquímico de los puntos gatillo activos, reduce la actividad eléctrica de la placa motora muscular y disminuye la sensibilidad de los PG, siendo por tanto una herramienta muy eficaz y de elección obligada ante el síndrome de dolor miofascial (Mann 2000; Wu, M.T. y cols. 2002; Dommerholt,J y cols. 2006; Mayoral del Moral 2005; Ilbuldu, E. y cols. 2004; Hsieh, J.C. y cols. 2007;…).

Uno de los problemas más frecuentes con el que nos encontramos a diario en el equipo de Fisioterapia del Hospital Aita Menni es la alteración del movimiento en las personas que han sufrido un daño cerebral adquirido. El incremento o el déficit del tono muscular -fruto de la lesión en el sistema nervioso central-, las alteraciones en el control del movimiento (‘ataxias’, etc.), la pérdida de la riqueza y/o ‘cantidad’ del movimiento (parkinson, síndromes parkinsoniformes,…) o la aparición de movimientos involuntarios (coreas, balismos, temblores…) son algunos de los muchos motivos que, en mayor o menor medida, condicionarán la capacidad de la persona afectada de sentarse, tumbarse, voltearse en la cama, deambular, correr… En definitiva, dificultades para funcionar con autonomía y con plena seguridad. Todo un abanico de retos que obliga al/la fisioterapeuta a introducir ejercicios terapéuticos en el marco del reaprendizaje motor guiado y/o facilitar una correcta adaptación mediante mecanismos compensatorios.

Nuestra amplia experiencia clínica nos ha llevado a identificar la presencia, con cierta frecuencia, de cuadros dolorosos de naturaleza miofascial y de puntos gatillos susceptibles de ser abordados mediante la técnica de punción seca. A este respecto, me atrevo a ofrecer la hipótesis de que las distintas alteraciones del movimiento llevan implícitas situaciones de maniobras compensatorias –alejadas de gestos normalizados y biomecánicamente artefactadas, como ocurre en el llamado ‘hombro doloroso en el paciente con hemiparesia’-, repeticiones de pequeña intensidad o movimientos ejecutados bruscamente -sin el debido control-, que bien pudieran identificarse como la causa de la aparición y desarrollo de los puntos gatillos miofasciales.

Todo ello nos ha llevado a contemplar e incluir en nuestros protocolos de actuación la práctica de la punción seca, con el fin de mejorar y/o solucionar problemas dolorosos vinculados a estos complejos procesos musculares.

Cabría señalar una segunda indicación de la punción seca: su posible intervención sobre la alteración del tono muscular. Los últimos estudios parecen mostrar indicios de una “neuromodulación en la corteza prefrontal” y sobre centros superiores del sistema central (Herrero P. y cols., 2007). Este efecto, ofrecería respuesta a los cambios de tono muscular que se observa en determinadas intervenciones con la técnica. Se nos abre así un futuro esperanzador en el que podríamos sostener su aplicación en situaciones de espasticidad o de hipotonía, buscando precisamente la normalización del tono muscular y, con ello, mejorando la propuesta del movimiento alterado. El horizonte de investigación es muy ambicioso y se presenta como posible alternativa a los tratamiento actuales como son: la toxina botulínica tipo A, medicación antiespástica, bomba de baclofeno, etc.

Con respecto a esta nueva posible indicación (intervención sobre la alteración del tono muscular) en el Servicio de Daño Cerebral del Hospital Aita Menni  entendemos que la investigación y los resultados obtenidos hasta ahora, si bien invitan al optimismo, no ofrecen aún argumentos y bases suficientes para incluirla en nuestros protocolos de tratamiento.

Técnica de aplicación de la punción seca

La técnica de aplicación es relativamente sencilla. Una vez definido el cuadro doloroso como SDM y localizado mediante clínica y palpación el PG se introduce una aguja filiforme (similar a las de acupuntura) en el mismo, sin emplear agente químico y/o sustancia alguna. Según la profundidad de aplicación, distinguimos dos tipos de punción:

1. Punción superficial o técnica de Baldry

Alcanzaremos una profundidad máxima de un centímetro aproximadamente (piel y tejido subcutáneo que queda por encima del PG). La mantendremos unos quince minutos y se manipula con suaves rotaciones.

En muchas ocasiones nos ofrece resultados por sí misma pero, ante la falta de mejoría, se recomendaría inclinarnos por utilizar la técnica profunda al tercer día.

2. Punción profunda

Se distinguen varias técnicas dentro de la punción profunda:

• Técnica de entrada-salida rápida de Hong:

Consiste en la manipulación rápida (entrada y salida) dirigida al Punto Gatillo Miofascial. Generamos una deseada respuesta de espasmo local (REL) –contracción brusca, localizada e involuntaria del músculo-. Con periodos de descanso necesarios, prolongaremos la manipulación hasta que ceda la respuesta de espasmo local. La aparición del espasmo es un signo positivo e indicativo de haber pinchado en una zona con punto gatillo. Es identificado en varios estudios como signo pronóstico de mejores resultados.

• Técnica de estimulación intramuscular de Gunn:

Consiste en la punción de los músculos paravertebrales profundos de los segmentos relacionados con las zonas de dolor del paciente y la punción de músculos periféricos en los que se puede evidenciar acortamiento.

El protocolo de aplicación de la técnica profunda nos orienta hacia una pauta general de una sesión semanal durante un máximo de 6 sesiones. Si tras la tercera sesión el paciente no muestra ninguna mejoría se interrumpirá el tratamiento.

Contraindicaciones

Como cualquier otra técnica terapéutica, la punción seca no está exenta de contraindicaciones. La mayoría son relativas aunque, en casos puntuales, pueden contemplarse como absolutas. En cualquier caso, las posibilidades de peligros y complicaciones son pequeñas, dada la formación extensa y complementaria del profesional habilitado para su aplicación.

Contraindicaciones absolutas:

• Belonefobia (miedo extremo, incontrolable e irracional a las agujas).
• Punción profunda en personas con alteraciones de la coagulación.

Contraindicaciones relativas:

• Miedo relativo a las agujas, coagulopatías —en o sin tratamiento—.
• Inmunodepresión o inmunosupresión, linfadenectomías, hipotiroidismo.
• Suele evitarse en niños por el miedo que infunde la técnica.
• Presencia de heridas o cicatrices, enfermedades dérmicas como psoriasis o infecciones, máculas o tatuajes en la zona a tratar.
• Alergia a los metales (especialmente al níquel). Se pueden emplear agujas de otros materiales (de oro o revestidas de teflón).
• Punción profunda en mujeres embarazadas, especialmente durante los primeros 3 meses del embarazo, y después de este periodo, cuando la zona a tratar pueda afectar al feto.

Bibliografía

• Mayoral O, Romay H. Fisioterapia conservadora del síndrome de dolor miofascial. Revista Iberoamericana de Fisioterapia y vendaje neuromuscularlogía. 2005.
• Mayoral O. Fisioterapia invasiva del síndrome de dolor miofascial. Fisioterapia. 2005.
• Mayoral O. Tratamiento fisioterápico invasivo de los puntos gatillo miofasciales. En: ONCE, editor. Fisioterapia en el síndrome de dolor miofascial. Madrid: ONCE; 2002.
• Travell JG, Simons DG. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo. Vol. 2. Editorial Médica Panamericana. Madrid, 2004.
• Simons DG, Travell JG, y Simons LS. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo. Vol. 1. Editorial Médica Panamericana. Madrid, 2002.
• Dommerholt J, Mayoral del Moral O, Gröbli C. Trigger Point Dry Needling. The Journal of Manual & Manipulative Therapy, 2006.
• Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction, the trigger point manual, Volume 1. Baltimore: Williams & Wilkins, 1983.
• Dommerholt J, Fernández-de-la-Peñas C. Punción Seca de los puntos gatillo. Una estrategia clínica basada en la evidencia. Edit. Churchill Livingstone, 2013.