Objetivos en la rehabilitación de las afasias

Objetivos en neurorrehabilitación

La definición de objetivos es una tarea común a muchos ámbitos del quehacer humano. En el mundo laboral son determinantes y están ligados a conceptos como la eficacia, la eficiencia, la satisfacción del cliente o la productividad. Dicho en palabras llanas, y aplicado a la rehabilitación, que se consigan avances objetivables y significativos para el paciente y para su entorno familiar, con el menor consumo de recursos que sea posible (tiempo y dinero, por ejemplo). En neurorrehabilitación hay objetivos cuya definición es sencilla, mientras que otros son más difíciles de precisar. Entre los primeros podemos dar varios ejemplos: hacer las trasferencias de la cama a la silla de ruedas de forma independiente y segura, caminar por interiores, comer texturas puré sin tos, aspiraciones o desaturación, completar series automáticas (días de la semana, números del 1 al 10), completar la secuencia de la ducha de forma segura, etc. Objetivos más difíciles de precisar son aquellos cuya evaluación depende de una valoración subjetiva o de la evaluación de actividades más complejas: mejora del dolor neuropático, de la estabilidad anímica, de la capacidad de nominación, de la capacidad de comprensión, de la iniciativa o del control sobre la impulsividad.

El riesgo de no definir bien los objetivos es evidente: podemos estar formulando los mismos objetivos durante años y no saber si realmente se están produciendo avances o no, con lo que nunca podremos valorar la eficacia de las intervenciones. Ejemplos de este tipo de formulación en el ámbito de las afasias pueden ser: reducción de la anomia, mejora de la pragmática de la comunicación, mejora de la expresión o de la comprensión. Estos objetivos generales tienen que ir acompañados de objetivos más específicos que permitan un claro contraste cuando son evaluados.

Este tipo de reflexión es el que está detrás de uno de los ejercicios que de manera continua se hace en los equipos de rehabilitación del Hospital Aita Menni: la definición de los objetivos por áreas de trabajo. En este artículo exponemos el esquema y el modelo general que sigue la definición de objetivos en la rehabilitación de las afasias. Este modelo no replica las clasificaciones clásicas de la afasia, ya que el ejercicio de rehabilitar implica conceptos que no están presentes en una clasificación neurológica o lingüística de las afasias. En concreto, la recuperación de la comunicación al servicio de la autonomía en actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, o la atención a las necesidades que tienen los familiares y cuidadores son aspectos importantes en rehabilitación, pero que no tienen cabida en las clasificaciones neurológicas de la afasia.

Un modelo para estructurar los objetivos de la rehabilitación de las afasias

La afasia es un trastorno del lenguaje que aparece como consecuencia de una lesión cerebral que afecta normalmente a regiones frontotemporales del hemisferio izquierdo y que consiste en la pérdida de la capacidad para producir y/o comprender lenguaje. Existen distintos tipos de afasias y clasificaciones para dividirlas. Así, siguiendo el enfoque clásico nos podemos encontrar con las conocidas “afasia de Broca” o “afasia de Wernicke”, entre otras, y siguiendo un enfoque cognitivo hallamos afasias de predominio motor, sensorial o mixtas. En cualquier caso, la literatura existente acerca de la clasificación de las afasias y su semiología es numerosa y no es objeto del presente trabajo.

Tradicionalmente la rehabilitación de las afasias ha seguido una línea de trabajo exclusivamente restauradora. Con este planteamiento en mente los ámbitos naturales de definición de objetivos son los que hacen referencia a la expresión, a la comprensión y a la lectoescritura. Vaya por delante que cualquier división de los objetivos de rehabilitación tiene una finalidad didáctica, clarificadora y de ayuda al clínico en la reflexión y planificación de su trabajo, pero algunas fracturas artificiales son inevitables: por ejemplo, la limitación de la comprensión verbal o escrita condiciona la propia expresión verbal o la lectura. La rehabilitación ha de incorporar la perspectiva funcional de forma muy clara, así como la atención a los interlocutores de la persona con afasia. Es por ello que este modelo dedica capítulos específicos a ambos ámbitos: funcionalidad y familia. Por último, la compensación como estrategia en rehabilitación ocupa siempre un lugar destacado, sea en movilidad (sillas de ruedas motorizadas), memoria (agenda o móvil) o comunicación (SAAC). Por esta razón las herramientas o la tecnología, más o menos sofisticada, que ayudan a la persona con afasia a comunicarse con el entorno ocupan otro capítulo en este modelo. En la figura 1 se representa el modelo de forma esquemática.

A continuación desarrollamos brevemente el abanico de objetivos en cada uno de los ámbitos.

Expresión

Incluimos en esta área de intervención la comunicación oral, trastorno muy evidente cuando está muy severamente afectado. En función de las características del paciente, tendremos que frenar la presencia de verborrea o, por el contrario, estimular las producciones verbales. Ejemplos concretos de estos dos tipos de objetivos son “frenar la estereotipia verbal y las perseveraciones” o “conseguir la producción de series automáticas”. Una dificultad muy habitual es la presencia de “anomia” y la semiología a la que da lugar: circunloquios, parafasias, bloqueo. En fases más avanzadas del tratamiento o con pacientes más leves los objetivos pueden abordar aspectos de la morfosintaxis o de la capacidad de evocación.

La expresión no se limita a los aspectos verbales, la comunicación gestual es crucial en la comunicación humana y puede servirnos para sustituir parcialmente al habla. Los objetivos centrados en el uso de las expresiones faciales, las onomatopeyas, la mímica y los gestos funcionales, es decir, el lenguaje no verbal, pueden ser centrales en pacientes con severa afectación de la expresión; en ocasiones, para enriquecer la producción oral que está empobrecida, y en otras, para sustituir la pérdida como puede del habla.

Comprensión

La comprensión incluye mensajes verbales, de complejidad y amplitud muy variable, y elementos no verbales. Entre estos últimos llamamos “comprensión contextual” a la comprensión de lo cotidiano y familiar, que permite que el paciente esté orientado en tiempo, espacio y persona, que entienda la rutina diaria, que pueda seguir conversaciones cotidianas y contestar a preguntas sencillas. Esta comprensión contextual explica con frecuencia la diferente impresión acerca de la capacidad de comprensión de un paciente que tienen un terapeuta y la familia. El terapeuta no se beneficia de la comprensión contextual, mientras que gran parte de la comunicación en el entorno familiar se ve facilitada por hábitos y costumbres previos.

Cuando las conversaciones se complican, aparecen varios interlocutores, hacen referencia a personas o elementos que no están presentes, y requieren el conocimiento de conceptos más elaborados, hablamos de la “comprensión elaborada”, que también se aborda en esta área.

Todos los elementos que hacen posible la comprensión, sean los estímulos auditivos (subgrupo de comprensión auditiva), el lenguaje no verbal (comprensión gestual y extralingüística) o la conciencia del déficit y de los errores, son contenido diana para los definición de objetivos en esta área.

Algunos objetivos irán desde conseguir un “SI/NO” consistente ante planteamientos progresivamente más complicados, hasta captar ironías, dobles sentidos y bromas.

Lectoescritura

Es bien conocida la división entre lectura y escritura para abordar un problema del lenguaje escrito. También es un recurso fundamental que nos sirve en la práctica clínica de apoyo visual para abordar objetivos de expresión y comprensión oral.

Estas dos áreas van de la mano y trabajaremos la mecánica (la correcta decodificación del grafema-fonema en lectura, o del fonema-grafema en escritura), la comprensión lectora (con el objeto de seguir instrucciones sencillas o de ser capaz de leer un whatsapp) o la grafomotricidad.

Sistemas alternativos y aumentativos de la comunicación (SAAC)

Tradicionalmente, la rehabilitación logopédica se ha centrado en el uso de estrategias de restauración de la función. Sin embargo, hay situaciones en que la comunicación oral no es posible y persistir en objetivos restauradores de la función lingüística dañada sólo genera frustración en los pacientes y en sus familias; en esos casos es importante buscar alternativas para lograr una comunicación lo más eficaz y gratificante posible. En esos casos es necesario plantearse la posibilidad de compensar la función perdida o alterada. Puede hacerse con láminas, cuadernillos, móviles o tablets. A todos ellos los conocemos con el acrónimo SAAC (sistemas alternativos y aumentativos de la comunicación).

Los SAAC pueden orientarse a objetivos que van desde conseguir la expresión de necesidades básicas mediante pictogramas hasta conseguir la narración de un suceso. En el caso de los teléfonos móviles las funciones que pueden cumplir son múltiples: videollamadas, geolocalización, alarmas, wasap, ocio. La portabilidad y la generalización social de su uso los convierten en los primeros candidatos a incorporar el SAAC. 

Funcionalidad

Ningún plan de rehabilitación puede perder de vista que la recuperación de la autonomía y el retorno a la participación social son centrales. Los objetivos funcionales irán ajustándose a las capacidades que vaya logrando el paciente, tanto en comunicación como en competencia motora y cognitiva. Así, se valorará en qué actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (ABIVD) existen limitaciones derivadas de los problemas de comunicación: para pedir ir al baño, escoger el menú, comprar el pan o usar el trasporte público. Será imprescindible el trabajo interdisciplinar y la coordinación con el resto de las disciplinas rehabilitadoras: áreas de fisioterapia, terapia ocupacional y/o neuropsicología. Por ejemplo, para seguir una secuencia al vestirse, al asearse o al comer podemos trabajar con pictogramas que guíen los pasos. De la misma manera, se incluyen los objetivos que puedan trabajarse para fomentar la independencia en actividades instrumentales de la vida diaria, como los desplazamientos, creando y trabajando materiales como “txartelas” con el número de autobús y el nombre de la parada en la que deben bajarse, haciendo roll-playing en sesión y en comercios para lograr hacer pequeñas compras, o practicar estrategias comunicativas con SAAC para pedir en un bar.

También cobran gran importancia los hobbies del paciente y habrá que abordar las dificultades derivadas de la barrera lingüística. También es imprescindible plantear el retorno al trabajo cuando existen posibilidades reales de retomarlo o de emprender una nueva ocupación laboral. Habrá que conocer las funciones y características específicas de cada profesión, y plantear objetivos de intervención en función de ello. A veces será necesario practicar las llamadas telefónicas creando plantillas que faciliten el discurso a plantear y el registro de las anotaciones, o conocer y adaptar la complejidad de las herramientas informáticas. 

Familia

La comunicación es, por definición, interactiva. Las familias no saben lo que es una afasia, una estereotipia, una parafasia o la anomia. No van a entender las limitaciones que ahora tienen para comunicarse con su ser querido. Menos aún entienden que quizás su ser querido no es consciente de su limitación y espera o exige ser comprendido a pesar de expresarse con una jerga confusa. Estas situaciones pueden dar lugar a conflictos en la convivencia y a mutuas incomprensiones. Es por ello que el primer papel que tenemos que desempeñar es didáctico: explicar de forma sencilla que capacidades están afectadas y por qué se comporta la persona de la manera que lo hace.

La familia es la que más situaciones comunicativas genera con nuestros pacientes y por ello es vital tener unos aliados que pongan en marcha las pautas y el trabajo que realizamos en sesión para conseguir su generalización. No tendría sentido alcanzar objetivos que no se extrapolasen al día a día de las personas con afasia, pues perdería el carácter funcional que en todo momento se pretende. Es conveniente que vean nuevos modelos de comunicación entrando en las sesiones de logopedia, que completen registros de ítems trabajados, que reciban y entiendan pautas para mejorar la pragmática de la comunicación en el hogar. Todo este trabajo se hará sobre el conocimiento de la realidad cotidiana de la familia y tras escuchar atentamente sus demandas.