Los trastornos emocionales y conductuales tras el ictus

El ictus es un trastorno brusco de la circulación sanguínea cerebral que genera una combinación de síntomas físicos y de alteraciones mentales que pueden persistir en el tiempo. En un estudio realizado en España, hasta el 45% de los pacientes a los tres meses después del ictus presentan discapacidad moderada o severa y, por tanto, una limitación en su capacidad funcional. Estamos hablando de la primera causa de discapacidad, ya que la padecen entre 500 y 600 personas por cada 100.000 habitantes.

De esta patología cerebral se derivan un conjunto de problemas mentales. Las afasias y los síndromes demenciales severos se reconocen con facilidad; sin embargo la heminegligencia, el deterioro cognitivo leve, los cambios de personalidad y las alteraciones emocionales tienden a ser ignorados. Las alteraciones emocionales en particular, ansiedad, tristeza, llanto o anhedonia, son interpretadas como reacciones naturales a la pérdida de la capacidad física.

Dada la naturaleza aguda de los ictus, los esfuerzos sanitarios se concentran en los días o semanas posteriores. Esto garantiza la detección de problemas motores, sensoriales y sensitivos en fase aguda y subaguda pero una menor detección de los cambios mentales en fase subaguda y crónica, especialmente los que fluctúan y no pueden ser fácilmente medidos. En este capítulo entran los cambios en la conducta social que generan problemas de convivencia y gran deterioro en la calidad de las relaciones interpersonales.

Por otro lado, el hecho de que la Psiquiatría se haya autoexcluido de la atención a este grupo de pacientes tiene como consecuencia que haya una pobre atención a los problemas psicopatológicos que presentan estos pacientes y sus familias.

Depresión, síntomas depresivos y otros trastornos emocionales

Los intentos por determinar la prevalencia de la depresión post-ictus han dado lugar a resultados muy dispares. Tal dispersión obedece fundamentalmente a: la diversidad de instrumentos de evaluación y de criterios nosológicos, a las diferencias en las poblaciones estudiadas y, por último, a los distintos momentos post-ictus en que son evaluados los pacientes. Que el llanto patológico o la apatía sean incluidos o excluidos dentro del grupo de pacientes con depresión tiene un claro efecto en los datos finales de prevalencia. La presencia de afasia o de deterioro cognitivo severo es criterio de exclusión en algunos estudios de depresión post-ictus.

Alteraciones más frecuentes

En cualquier caso, las alteraciones psicopatológicas y conductuales que muestran coincidencias sintomatológicas con la depresión son diversas. Se mencionan a continuación las más habituales:

• Emocionalismo o risa y llanto patológico: presencia de reacciones de llanto, con menos frecuencia risa, de intensidad desmedida, al margen del control voluntario y provocado por estímulos menores. El síndrome responde habitualmente bien a inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) y lo hace en un plazo mucho más breve que en el caso de los pacientes depresivos.
• Fatiga post-ictus: la fatiga primaria post-ictus puede aparecer en ausencia de otros síntomas depresivos. Se caracteriza por un cansancio intenso ante mínimos esfuerzos mentales o físicos. Se solapa con los déficits de tipo atencional y se acompaña de la sensación subjetiva de agotamiento y de dificultad para iniciar tareas que impliquen esfuerzo.
• Reacción catastrófica: reacciones súbitas de llanto, enfado y temor ante la vivencia de fracaso al afrontar una tarea. Su presentación en forma de episodio agudo lo diferencia de la depresión, si bien la presencia de síntomas depresivos favorece las reacciones catastróficas.
• Apatía: a la ausencia de iniciativa y actividad, las definiciones siempre añaden ausencia de emociones y de cogniciones espontáneas. De hecho, la indiferencia emocional se postula como uno de los elementos responsables del cambio en el comportamiento habitual.
• Anosognosia: falta de conciencia sobre la discapacidad y sus consecuencias. Puede tomar diversas formas de manera que, en ocasiones, lo más llamativo no es la negación de la hemiplejia, sino la indiferencia emocional que acompaña a la constatación de la discapacidad. Términos como anosodiaforia hacen referencia al mismo fenómeno.
• Cambios en la conducta social: los profesionales de la psiquiatría y la psicología que nos dedicamos a la atención de personas con daño cerebral secundarios a un ictus estamos familiarizados con la descripción del familiar que nos dice “ya no es el mismo”. Lo que hay detrás de esta afirmación será el objeto de análisis en los próximos párrafos.

“Ya no es la misma persona”. Cambios en la conducta social.

El cambio conductual más frecuente es la irritabilidad. Para algunos autores es un estado emocional caracterizado por un reducido control del temperamento, un estado de ánimo que predispone a ciertas emociones (el enfado), ciertas cogniciones (valoración hostil de una situación) y ciertas conductas (agresividad). La experiencia clínica sugiere que la irritabilidad puede tener orígenes diversos: bajo estado de ánimo, fatiga, intolerancia a la frustración, reducción en la capacidad para la resolución de los problemas (trastorno ejecutivo). Una expresión especialmente grave de la irritabilidad es la agresividad física, hacia objetos o hacia personas.

La rigidez es otro  de los cambios de conducta más comunes. Hace referencia a la incapacidad para modificar planes preconcebidos, aunque las circunstancias varíen. Obedece a una ‘impermeabilidad‘ del sistema planificador de acciones. Los procesos cognitivos que subyacen a esta conducta podrían ser: una reducción de la capacidad de la memoria de trabajo, entendida como el tamaño del escenario y la capacidad de los tramoyistas para manipular procesos mentales, que tendría como consecuencia la imposibilidad para introducir informaciones nuevas y generar cambios adaptativos a la acción ya diseñada; la propia imposibilidad de diseñar varias alternativas para alcanzar una misma meta, de prever posibles cambios en las circunstancias y diseñar un ‘plan B’.

El egocentrismo también es habitual y añade un componente cognitivo que nos acerca al concepto de ‘Teoría de la mente’. La conducta social adaptada incluye la visión de los demás, hemos de reservar un espacio de nuestra mente para adivinar sus intenciones, deseos, estado de ánimo y tratar de incorporarlos a la ecuación que decide acerca de nuestra conducta. El fracaso en la incorporación de esta información pone en marcha conductas egocéntricas y generadoras de malestar en las personas con quienes convivimos.

Reducción de iniciativa e indiferencia emocional van habitualmente de la mano de lo que denominamos “apatía”. El  aplanamiento emocional evita el sufrimiento al paciente pero exaspera a las personas más cercanas. En algunos casos con buena capacidad de introspección los pacientes también nos hablan de empobrecimiento en la generación de contenidos mentales “por defecto”, es decir, esa actividad mental que nos ocupa cuando no tenemos la intención de hacer o pensar en nada en particular. A falta de evidencia empírica, caben diferentes hipótesis causales, si es el empobrecimiento y la hiporreactividad emocional la causa de los problemas conductuales; si en el origen está el debilitamiento de la actividad mental por defecto o si son simples correlaciones sin lugar para una causalidad lineal.

Algunos cambios conductuales parecen muy claramente determinados por cambios cognitivos fácilmente medibles, es el caso del enlentecimiento y de las reacciones catastróficas. Parece sensato pensar que un enlentecimiento general en el procesamiento de la información tendrá un correlato conductual del mismo tipo; una consecuencia muy común es el aislamiento social: quienes lo padecen no son capaces de participar de las conversaciones entre varias personas, ya que se quedan atrás en la comprensión y en la generación de respuestas. Los déficits en memoria de trabajo, memoria inmediata, planificación y resolución de problemas pueden estar en el origen de la pérdida de capacidades cotidianas previas. Cuando el paciente experimenta reiteradamente estos inesperados fracasos se pueden desencadenar reacciones emocionales agudas, de ansiedad y llanto, que es lo que conocemos como reacciones catastróficas.

Nuestra conducta social está siendo continuamente alimentada y matizada por el feed-back que obtenemos del entorno. Pero toda esta actividad tiene un sustrato neuronal que también puede verse afectado en casos de lesión cerebral. Las lesiones en hemisferio derecho afectan de manera especial a distintas dimensiones de nuestra conciencia. Casi todos los casos de anosognosias, falsos reconocimientos y elaboraciones delirantes tienen su origen en lesiones del hemisferio no dominante.

El esquema de la izquierda muestra mecanismos de generación de alteraciones conductuales que pueden resultar útiles para adentrarnos en el territorio de su comprensión y su generación. Por último y para terminar, las formulaciones de los conceptos de “cognición social” y de “procesamiento emocional” que se van desarrollando en el estudio de otros trastornos neuropsiquiátricos habrán de ser trasladados a la realidad clínica de los ictus.