La valoración neuropsicológica en un Servicio de Daño Cerebral

Primeros pasos – Un enfoque práctico

Tras casi 25 años de andadura de nuestro Servicio, hay métodos y formas de trabajo que han resistido el test del tiempo y que se han instalado como rutinas eficientes. Ese es el caso de la estrategia que utilizamos en el área de Neuropsicología para hacer una primera evaluación que oriente nuestra intervención. Ha de ser necesariamente rápida, no más de una o dos horas, y nos tiene que orientar acerca de la prioridades de acción en el caso que nos ocupa. El método que llevamos utilizando desde hace más de 10 años lo conocemos con el acrónimo de CCCFF, y responde a las iniciales de los ámbitos de los que queremos tener información en la primera evaluación: cognición, conducta, conciencia, funcionalidad y familia. Producto de muchas horas de reflexión y discusión de los neuropsicólogos del Servicio de Daño Cerebral del Hospital Aita Menni, lo pasamos a describir convencidos de que es un método que también puede resultar útil a otros equipos.

En los inicios, las intervenciones neuropsicológicas se centraban en el área cognitiva, pero nuestra experiencia clínica nos ha enseñado que puede haber problemas emocionales o conductuales más prioritarios, o que sencillamente imposibiliten el trabajo en restauración cognitiva; también la falta de conciencia de problema (del paciente o de la familia) puede ser un gran saboteador del ejercicio rehabilitador e impedir el ajuste a la nueva situación creada. La familia, en la mayoría de los casos, es esencial tanto para la obtención de información como para que sus integrantes se constituyan en agentes colaboradores en el tratamiento. Y, finalmente, el trabajo desde cualquier área rehabilitadora cobra valor si se traduce en incremento de la funcionalidad para la persona, en mejora de su bienestar subjetivo o en un mayor ajuste psicosocial. Nos detendremos a continuación en los contenidos que exploramos en cada uno de estos cinco ámbitos.

El área cognitiva

Hace referencia a todas aquellas capacidades intelectuales que condicionan nuestro hacer diario. Aunque la clasificación y nomenclatura puede ser diferente en función de la literatura, nos referimos básicamente a la orientación, la capacidad atencional, la velocidad de procesamiento de la información, los distintos tipos de memoria, las habilidades visuoespaciales, las gnosias y las praxias, el cálculo, las funciones ejecutivas y la cognición social. Conocer las capacidades conservadas es tanto o más importante que conocer las limitaciones. Para esta primera evaluación, y dadas las limitaciones de tiempo, sugerimos valorar esta área de manera cualitativa, a través de un sencillo cuestionario, de la observación del paciente y del relato de la familia. Dejaremos para más adelante las evaluaciones psicométricas (a través de test) en caso de que necesitemos profundizar en la valoración cognitiva, bien para entender mejor las dificultades cotidianas de la persona o para comunicar al entorno la naturaleza y severidad del deterioro cognitivo de manera pormenorizada.

En el área conductual

Aquí vamos a recoger aquellos cambios de personalidad, estado emocional o conducta que están generando una limitación para las relaciones sociales del paciente. La conducta es el resultado final de poner las capacidades cognitivas, el estado emocional y las capacidades volitivas al servicio de la interacción social. Utilizamos el concepto de personalidad para hacer referencia al conjunto de rasgos estables que caracterizan las respuestas de los individuos en contextos sociales. Los cambios de la personalidad tienden a ordenarse en torno a dos polos de cambio: la tendencia a la desinhibición y la tendencia a la apatía. Dentro del primer polo distinguimos síntomas como la irritabilidad, el egocentrismo, la agresividad, la impulsividad o el infantilismo. En el polo de la apatía se sitúan la inactividad, la falta de iniciativa, la indiferencia emocional, la anhedonia y el abandono personal. Otros síntomas que no se ubican claramente en ninguno de estos polos son la rigidez, la suspicacia, el oposicionismo, o la labilidad emocional. Mención aparte merecen las alteraciones afectivas francas, la tristeza, la euforia, la ansiedad y el miedo desmedido.

Conciencia

Cuando hablamos de conciencia de enfermedad del paciente estamos valorando, por supuesto, el conocimiento que la persona tiene de sus dificultades; pero también su reacción emocional ante dicha constatación y la toma en consideración del impacto que dichas dificultades tienen en su vida actual y que van a tener para su proyecto vital. Una adecuada conciencia conlleva además del conocimiento, un duelo, una aceptación gradual y finalmente un ajuste a futuro. Con un ejemplo se entiende mejor: un estudiante con serios problemas de memoria a corto plazo después de un trauma craneal, que utiliza una agenda para su vida cotidiana y que piensa que puede superar los exámenes de su carrera de derecho y ejercer posteriormente, conoce las dificultades, las compensa en la vida cotidiana pero no ha elaborado un ajuste en el proyecto vital.

Funcionalidad

Ser capaz de hacer las tareas habituales de una persona de la edad y condición que tenga el paciente es uno de los objetivos claves en rehabilitación; desde las actividades básicas de la vida diaria, comunes a todas las edades, hasta el retorno a la vida laboral o de estudiante, pasando por lo que llamamos actividades de vida diaria instrumentales o complejas. Utilizamos términos como autonomía o funcionalidad para referirnos a este universo de tareas y objetivos. La evaluación, y por supuesto la intervención neuropsicológica, quedarían cojas si únicamente definimos el grado de deterioro cognitivo y paralelamente ignoramos las limitaciones en su quehacer cotidiano (tiene un problema ejecutivo que le impide completar el aseo y el vestido matinal, por ejemplo). En la mayoría de las ocasiones el éxito del tratamiento lo vamos a medir por el grado de avance en su autonomía y no por los cambios en los resultados de los test. En la valoración del grado de autonomía de la persona tendremos muy en cuenta la capacidad para realizar las actividades básicas de vida diaria (control de esfínteres, aseo, alimentación, vestido, marcha), las actividades instrumentales (desplazamientos por exteriores, uso de transporte público, uso de tecnología, actividades domésticas, preparación de comidas, gestión de la salud/medicación, gestión del tiempo libre, gestión de lo administrativo/económico, conducción de vehículos) la capacidad laboral y las habilidades sociales.

Familia

Nuestra experiencia nos dice que cuando el entorno familiar está presente, motivado y capacitado para colaborar con la rehabilitación, el éxito está mucho más cerca. La valoración familiar incluye la propia composición, cohesión y disponibilidad de los cuidadores, su estado psicopatológico (particularmente el afectivo y la calidad del sueño) la comprensión que el familiar tiene de las dificultades de la persona con daño cerebral, la destreza en el manejo de los problemas cotidianos y su disposición para aprender a colaborar activamente en la rehabilitación. Además de la adquisición de destrezas de cuidado o de manejo, es necesario trabajar con la familia facilitando su ajuste a la situación; eso incluye una definición de expectativas realistas y una planificación del futuro ajustada a las mismas.

El resultado de esta valoración CCCFF nos permite tomar las primeras decisiones relativas a intervención y a continuación de la evaluación. Tenemos definidas algunas reglas de priorización y consideraciones que pasamos a enumerar:

1. La alteración conductual grave se constituye en una prioridad máxima. Cuando existen conductas muy disruptivas que ponen el bienestar del propio paciente y/o la familia en riesgo, se convierten en primer objetivo de intervención. Una buena recogida de información, pautas de actuación, intervención farmacológica y en muchas ocasiones programas de modificación de conducta son necesarios. En estos casos el primer objetivo de la intervención es la desaparición o descenso de las alteraciones conductuales graves.
2. Los déficits funcionales o limitaciones en la autonomía son la siguiente área de intervención. Además de conocer el listado de limitaciones (desde ir al baño, ducharse, coger un transporte público o gestionar su economía) trataremos de saber por qué no realiza esas funciones (por un problema motor, de atención o memoria, porque no quiere, porque se lo hacen…). Esta información nos indicará cómo debemos intervenir: sobre una limitación en la capacidad motora, mediante rehabilitación cognitiva, ofreciendo pautas de conducta o reduciendo la sobreprotección de la familia.
3. Los déficits cognitivos son el área de trabajo que tradicionalmente se asocia a la rehabilitación neuropsicológica. Como venimos describiendo en este artículo hay otros ámbitos que también han de ser objeto de atención por parte del neuropsicólogo. Los problemas cognitivos explican, o contribuyen a explicar, buena parte de las limitaciones en autonomía o de los cambios conductuales. Conociendo mejor los mecanismos que provocan las dificultades podemos planificar estrategias de restauración o de compensación que contribuyan en última instancia a alcanzar una mayor funcionalidad.
4. El trabajo para aumentar la conciencia sobre la naturaleza e implicaciones de los cambios cognitivos y de personalidad es necesario siempre que su adquisición implique la posibilidad de conseguir una ganancia funcional o un mejor ajuste a la situación. Hay situaciones de gran deterioro y dependencia en las que trabajar para aumentar la conciencia no tiene justificación y expone al paciente a un sufrimiento innecesario. Es importante reconocer estas situaciones para no intervenir sobre la conciencia en esos casos. El trabajo sobre conciencia tiene mucho de exposición y visualización de situaciones en las que las limitaciones se ponen en evidencia. El simple contraste verbal no consigue normalmente progresos en conciencia y sí muchas rupturas del vínculo terapéutico.
5. La atención al entorno familiar es una necesidad universal en rehabilitación neuropsicológica. Sólo es necesario que contemos con las personas dispuestas a colaborar. Las dimensiones de la tarea son múltiples, la psicoeducativa (dar a conocer la naturaleza de los problemas), el entrenamiento en manejo de nuevas situaciones que van surgiendo (pérdida de iniciativa e irritabilidad por ejemplo), la resolución de conflictos en la convivencia, el apoyo psicoterapéutico y el trabajo en las áreas de conciencia y ajuste a la nueva situación.

Este es en definitiva el resumen de la estrategia de valoración neuropsicológica orientada a la rehabilitación que utilizamos en nuestro Servicio, y que como decíamos al principio, ha tenido el mérito de quedar seleccionado entre los métodos de trabajo habituales por su fácil pragmatismo y enfoque holístico. Confiamos en que os sea de utilidad.