La importancia de la fisioterapia respiratoria en neurorrehabilitación

Sabemos que los problemas respiratorios que pueden presentar nuestros pacientes no son exclusivos de aquellos que padecen una enfermedad respiratoria.

Los pacientes con trastornos neurológicos también pueden sufrir disfunciones respiratorias.

El impulso neurológico central es fundamental para que el sistema respiratorio esté intacto. 

¿Qué es la fisioterapia respiratoria?

La fisioterapia respiratoria es la especialidad que se encarga del tratamiento, prevención y estabilización de las distintas enfermedades del aparato respiratorio o cualquier causa que interfiera en su correcto funcionamiento. Su finalidad es mantener o mejorar la función respiratoria.

¿Cuáles son algunos de los problemas respiratorios asociados a las enfermedades neurológicas?

Las infecciones respiratorias provocadas por una disminución de la protección de las vías respiratorias o la simple incapacidad para toser, que conduce a la disnea o falta de aire, están asociadas a la debilidad de los músculos respiratorios (diafragma, ECOM…) típicas de alguna patología neurológica. 

Valoración en fisioterapia respiratoria

Antes de comenzar la exploración clínica del paciente y establecer un plan terapéutico, es fundamental realizar la anamnesis:

• Historia clínica detallada sobre su enfermedad neurológica previa
• Antecedentes del problema presente del paciente
• Antecedentes familiares con posible enfermedad respiratoria
• Síntomas actuales (tos, secreciones, disnea…)
• Calidad de vida, tabaquismo, fármacos, actividades limitadas

Es importante realizar nuestra anamnesis en presencia de familiares y cuidadores, sobre todo en el caso de no ser posible la colaboración del paciente. Debemos hacerles partícipes para una buena evolución que incluya pautas, ejercicios a domicilio, etc. 

Exploración clínica

Lo primero que haremos será observar la higiene postural del paciente y el tipo de respiración.

En la exploración valoraremos:

Capacidad para toser

La tos es el fenómeno fisiológico que tiene la finalidad protectora de las vías aéreas.

Si identificamos una tos débil nos está indicando la debilidad de los músculos espiratorios.

Expectoración

Valorar la expulsión de secreciones y posible descripción (volumen, color…).

Otros

Forma del tórax, temblor o acropaquias en manos, fiebre, dolor torácico.

Pulsioximetría

Es la medición no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. Se realiza con un aparato llamado pulsioxímetro que mide la SpO2.

Mencionar también el uso de la gasometría. Es una técnica invasiva que se realiza a través de una muestra de sangre arterial y nos da información sobre la PaO2 (presión alveolar de oxígeno), PaCO2 (presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial), SaO2 (saturación arterial de oxígeno) y pH.

En nuestra práctica clínica es más interesante el uso de la pulsioximetría, ya que nos proporciona una monitorización instantánea y su uso es fácil y manejable. Sin embargo, mide la oxigenación, no la ventilación.

Valores de referencia:

• Normalidad 95-98% SpO2
• Hipoxemia 90-94% SpO2
• Insuficiencia respiratoria  89% SpO2

Pico de flujo (Peak-flow):

Es un medidor que nos indica el flujo espiratorio máximo (FEM). Presenta un mecanismo que se mueve al aplicar un flujo de aire durante una maniobra de espiración forzada. Una vez alcanzado el máximo, el indicador fija el resultado en una escala L/min.

Recordatorio: una tos normal necesita la capacidad de una potencia inspiratoria y espiratoria suficiente, además una glotis funcional.

Auscultación pulmonar

Es la valoración de los ruidos respiratorios que produce el paso del aire a través del árbol traqueo-bronquial. Para ello utilizaremos un fonendoscopio.

El paciente debe respirar con la boca abierta de forma  lenta y profunda. Además, tiene que realizarse de forma bilateral y simétrica. 

Ruidos respiratorios

Ruidos respiratorios (no implican patología)

• Ruidos respiratorios normales (RRN): se generan en las vías aéreas proximales y medias (zona base y zona subaxilar). Se oye filtrado y amplio “murmullo vesicular”.
• Ruidos respiratorios bronquiales (RRB): se localizan en la región antero-superior del tórax en las costillas. Se oye menos ronco e intenso.
• Ruido respiratorio traqueal (RRT): se localiza en la tráquea y se escucha igual que los RRB pero mucho más claro. 

Ruidos adventicios (patológicos)

Los podemos encontrar en cualquier campo pulmonar:

• Discontinuos: crujidos “crepitantes”

Son sonidos más cortos y se clasifican según su frecuencia.

• Continuos: sibilancias. Son sonidos más largos.

Por último, durante la exploración podemos encontrarnos con signos respiratorios de mayor gravedad. Entre ellos destacan:

• Cianosis: coloración azulada de las mucosas y la piel debido a la disminución de O2 transportado por la hemoglobina. Aparece comúnmente en manos, lengua…
• Disnea: dificultad respiratoria o experiencia subjetiva de falta de aire. Al inicio es más evidente por la noche.
• Disfagia: dificultad para la deglución.
• Uso de músculos accesorios en reposo: nos indican dificultad respiratoria.  

Técnicas de fisioterapia respiratoria en neurorrehabilitación

Entre los problemas respiratorios más comunes que nos podemos encontrar en la práctica clínica, se encuentran:

• Sensación de disnea o falta de aire
• Retención de secreciones y atelectasias
• Hipoventilación
• Insuficiencia respiratoria (aguda o crónica)

Disnea, retención de secreciones y atelectasias

La disnea es consecuencia de un desequilibrio entre el esfuerzo muscular y la ventilación.

La retención de secreciones en pacientes con patología neurológica es causada por una tos inefectiva.

Las atelectasias son causadas por la obstrucción de las vías aéreas.

Las técnicas de fisioterapia pueden dividirse para potenciar la inspiración, potenciar la espiración/tos y para movilizar/expulsar secreciones.

Técnicas para potenciar la inspiración

El objetivo principal es aumentar el volumen para poder aumentar el flujo espiratorio y que la tos sea más efectiva.

La inspiración puede mejorar con técnicas de uso manual o instrumental.

A continuación, presentamos algunas de las más utilizadas.

Técnicas de uso manual

EDIC (ejercicios de débito inspiratorio controlado)

Esta técnica busca la máxima expansión pulmonar y precisa la colaboración del paciente.

El paciente se coloca en decúbito contralateral a la región a tratar.

El fisioterapeuta se colocaría detrás del paciente manteniendo elevado su brazo y así favorecer la expansión pulmonar.

Ambas manos del fisioterapeuta estarían colocadas sobre el tórax a la altura del pulmón sobre el que trabajaremos.

Pedimos al paciente que realice inspiraciones lentas y profundas seguidas de una pausa de 3 a 5 segundos.

Es interesante combinar esta técnica con un inspirómetro incentivado.

Ventilación dirigida

Es una de las técnicas de reeducación respiratoria más empleadas.

Su objetivo principal es corregir los movimientos paradójicos y asincronismos ventilatorios, trabajando principalmente con el diafragma.

Precisa colaboración del paciente.

Las maniobras pueden ser dirigidas por el fisioterapeuta o por el propio paciente.

Ejercicios de expansión torácica

Estos ejercicios buscan la expansión torácica y pulmonar trabajando tanto el diafragma como la musculatura accesoria.

Se realizan de forma activa por parte del paciente tanto en sedestación, supino o DL y con ayuda de sus EESS. En ocasiones, es probable la colaboración del fisioterapeuta realizando los movimientos de EESS de forma activa/asistida.

El fisioterapeuta le indica al paciente el movimiento a realizar.

Se trata de realizar elevaciones de ambas EESS en flexión/extensión o abd/add a la vez que se practica una inspiración para lograr la expansión pulmonar posible. A la espiración, pedimos que descienda los brazos.

Técnicas de uso instrumental

Inspirómetro incentivado

Es un dispositivo utilizado para tratar y prevenir las complicaciones pulmonares.

El objetivo principal es aumentar el volumen corriente acercándonos a la capacidad pulmonar total incentivando al paciente a realizar inspiraciones largas y profundas.

Precisan de las indicaciones correctas por parte del fisioterapeuta, ya que su uso incorrecto puede provocar efectos adversos, tales como la fatiga de la musculatura inspiratoria o hipocapnia e hiperoxemia.

Son aparatos comúnmente utilizados, aunque no son los más adecuados para recuperar o mejorar el volumen pulmonar. No están asociados a altos volúmenes inspiratorios que son imprescindibles para la reexpansión pulmonar.

Tipos de inspirómetro

Orientados por flujo (triflow)       Orientados por volumen y flujo (Voldyne)

Alpha 300

Es un dispositivo de asistencia respiratoria para los pacientes que respiran de forma espontánea. Está indicado, entre otros, para enfermedades neuromusculares cuando la tos es insuficiente.

Su objetivo principal es ventilar los pulmones en profundidad para asegurar un suministro adecuado de oxígeno.

Generalidades:

• Detecta la fase inspiratoria del paciente basándose en la caída de presión que se mide en el circuito del aparato durante el esfuerzo inspiratorio.
• Asiste la inspiración del paciente proporcionando un flujo inspiratorio (entre 8 y 60l/min) constante hasta alcanzar la presión ajustada por el fisioterapeuta.
• Cuando se alcanza la presión inspiratoria ajustada, el ALPHA 300 pasa a la fase espiratoria, durante la cual el flujo de aire se interrumpe.
• Optimiza la administración de medicamentos gracias a la sincronización de las fases de inspiración y de nebulización.
• Funciona de manera fiable con los circuitos IPPB (Intermittent Positive Pressure Breathing) de nebulización. 

Técnicas para potenciar la espiración

Existe una gran variedad de técnicas manuales e instrumentales para mejorar la espiración/tos. A continuación, presentamos algunas de mayor relevancia. 

Técnicas de uso manual

ELTGOL. Espiración lenta total a glotis abierta

Es la técnica más importante realizada en el adulto. Se utiliza para los ruidos que se localizan en la zona media.

Objetivo principal: eliminación de secreciones.

Técnica:

Colocamos al paciente en DL sobre el lado del pulmón que queremos trabajar. El fisioterapeuta se sitúa detrás del paciente y coloca su mano craneal sobre el tórax con los dedos a lo largo de las costillas y  la mano caudal se coloca en el hemidiafragma infralateral.

Pedimos al paciente que respire de forma activa (boca abierta), mientras el fisioterapeuta acompaña con su mano caudal hacia la cabeza del paciente. A su vez la mano craneal queda fija durante la maniobra. Al final de la espiración activa se realiza una maniobra de compresión hacia craneal con el fin de llegar al máximo vaciado de aire.

AFE. Aceleración del flujo de espiración

Consiste en realizar aumentos de flujo espiratorios con variación de los volúmenes pulmonares (bajos, medios y altos), flujos y duración de la espiración.

Existen dos modalidades: lenta y forzada.

Objetivo: movilización de secreciones de la vía aérea inferior media a la vía proximal eliminándolas mediante la tos.

Técnica: en primer lugar se le debe enseñar al paciente en sedestación. Le pedimos una espiración rápida y a glotis abierta. En este caso, el volumen de aire inspirado previamente ha de ser mínimo y el flujo, en contraposición, debe ser rápido. Si el estado del paciente lo permite se puede asistir la fase espiratoria con presiones manuales, tanto torácicas como abdominales.

Técnicas de uso instrumental

Cornet

Es un dispositivo que envía simultáneamente una presión espiratoria positiva (PEP) y oscilaciones de flujo de aire a los pulmones. Está probado que esta combinación de presión y variación de flujo de aire mejora la eliminación de la mucosidad y la estabilización de la vía aérea.

Técnica: le indicamos al paciente que suelte el aire de forma continua. Cuando el paciente sopla dentro del aparato, aumenta la presión en el tubo-válvula que esta doblado por la curva del cuerpo del mismo. Cuando la presión alcanza su pico, el pliegue del tubo -válvula se abre, liberando la presión.

Insuflador/exsuflador mecánico. COUGH ASSIST

Los aparatos como el  Cough assist realizan una insuflación/exuflación mecánica (IEM) mediante una mascarilla facial, consiguiendo una insuflación pulmonar máxima durante la inspiración mediante una presión positiva.

El aparato simula una tos normal cuando la insuflación va seguida de un cambio rápido a presión negativa en la vía respiratoria alta.

Está indicado también para pacientes con traqueotomía o tubos endotraqueales.

La IEM está indicada cuando existe alteración de la musculatura inspiratoria, espiratoria o bulbar (siempre que no estén completamente paralizados y sea posible el cierre glótico).

Contraindicaciones: enfisema bulloso (aumento anómalo de los espacios alveolares) o propensión al neumotórax.

Este aparato ha tenido una gran aceptación para la expulsión de secreciones de las vías respiratorias en pacientes con enfermedad NM, aunque sigue existiendo controversia sobre los ajustes de presión (entre 15-45 cmH2O).

Hipoventilación

Ocurre cuando la ventilación disminuye, es decir, la tasa de consumo de O2 y la producción de CO2 no es equivalente. Esto provoca una hipercapnia.

La hipoventilación puede ser secundaria a varios mecanismos, por ejemplo el descenso del impulso respiratorio central, trastornos neuromusculares, anomalías de la pared torácica o EPOC.

Las enfermedades NM que pueden causar hipoventilación alveolar pueden ser la miastenia grave, EM, síndrome de Guillain-Barré y distrofia muscular.

Recordar que el impulso respiratorio central está conservado en pacientes con enfermedad NM, por lo tanto la hipoventilación es generada por la debilidad muscular.

Es posible corregir esa hipoventilación con el posicionamiento correcto del diafragma para mejorar su mecánica, ejercicios de expansión costal o ejercicio físico general.

Cuando la debilidad muscular se agrava, es posible el uso de una ventilación mecánica no invasiva (VNI).

Entre los signos y síntomas que destacan y que nos pueden indicar una debilidad muscular respiratoria se encuentran la disnea idiopática, la tos inefectiva, la expansión torácica deficiente y el uso de la musculatura accesoria.

Insuficiencia respiratoria aguda o crónica

LA IR aguda se observa en los cambios en la gasometría arterial. Puede ser hipoxémica o hipercápnica.

Los pacientes con síndrome de Guillain-Barré y miastenia, son los que mayormente sufren de esta IR aguda.

La IR crónica se desarrolla entre varios días o semanas.

La distrofia muscular en su fase avanzada se asocia a este tipo de insuficiencia respiratoria.

El tratamiento para la insuficiencia respiratoria suele ser farmacológico, a veces con uso de ventilación mecánica. Los casos afectados por las vías respiratorias altas suelen necesitar traqueotomía.

Por último, los sistemas de ventilación no invasiva (VNI) de uso domiciliario son aparatos de apoyo intermitente, fundamentalmente nocturno, para aquellos pacientes con debilidad muscular respiratoria. Son apropiados, sobre todo, para pacientes con insuficiencia respiratoria crónica.

 Bibliografía

• Aboussouan, L.S, 2005. Respiratory disorders in neurologic diseases. Cleveland Clinic Journal of Medicine.
• Bach, J.R., 2003. Mechanical insufflation/exsufflation: has come of age?.
• María Stokes, Emma Stack. Fisioterapia en la rehabilitación neurológica. Tercera edición. Elsevier.
• Joan-Daniel Martí Romeu Montserrat Vendrell Relat. Manual SEPAR de Técnicas manuales e instrumentales para el drenaje de secreciones bronquiales en el paciente adulto.