Entender el duelo y su tratamiento

Entender el duelo

El paradigma del duelo se asocia normalmente al período posterior a la muerte de alguien. Podríamos entenderlo como una situación transitoria relacionada con los sentimientos vinculados a dicha pérdida y el aprendizaje de una nueva manera de vivir sin la persona fallecida.

En muchas ocasiones es la primera vez  que nos enfrentamos a esta situación. Con frecuencia se trata del fallecimiento de personas a quienes hemos estado vinculados durante mucho tiempo (padres, hermanas/os, pareja, hijas/os). Puede que incluso toda nuestra vida se haya organizado en torno a esa persona querida, que pasáramos mucho tiempo con ella o incluso que hubiéramos renunciado a parcelas propias de nuestra vida para volcarnos en una vida en común con esta persona que ahora ha desaparecido. 

Pequeños duelos

Sin embargo, a lo largo de nuestra existencia hacemos muchos duelos y no sólo cuando alguien cercano fallece. El proceso de la vida es un proceso continuado de apertura a nuevas experiencias pero también de pérdidas o fases que terminan y se cierran. El aprendizaje a vivir estos pequeños duelos también nos capacita para poder afrontar saludablemente los duelos más importantes de nuestras vidas. Desde niños aprendemos a hacer pequeños duelos, que normalmente se van haciendo más complejos a medida que crecemos. Si nuestros padres no nos dan esa oportunidad (por ejemplo cuando se muere un pececillo y nos compran otro exactamente igual para que no nos demos cuenta y no lloremos), nos están privando de este aprendizaje progresivo a tolerar la tristeza y la pérdida.

También en la vida nos enfrentamos a pérdidas que no lo parecen (frustraciones), cuando “perdemos” algo que no hemos llegado nunca a tener o conseguir. Por ejemplo cuando pensamos en un proyecto, un plan, una ilusión referente a diversos aspectos de la vida (profesional, tener hijos, una casa, casarnos, el tipo de persona con la que nos gustaría estar, un coche, ir a Nueva York, etc.) le dedicamos tiempo pensando, buscando, informándonos, preguntando, charlando, compartiendo y haciendo esfuerzos de diverso tipo para lograr encaminar nuestra vida en esa dirección. Cuando las circunstancias vitales cambian, puede ser a nivel económico (tengo que emplear dinero en algo imprevisto), vivencial (tengo que dedicar más tiempo de lo previsto al trabajo o al cuidado de alguien) o circunstancial (me cambian de lugar, horario, puesto de trabajo) nos encontramos con que no podemos concluir los proyectos iniciados, a los que habíamos dedicado una cantidad de energía. En esos momentos tenemos que paralizar temporalmente dichos proyecto o incluso tenemos que renunciar indefinida o definitivamente a ellos.

La relación con el mundo

Para entender el proceso de duelo, es fundamental entender cómo establecemos relaciones con el mundo, con las personas y los objetos.

Debemos explicar, en primer lugar, que las relaciones o vínculos que establecemos no se basan sólo en lo que las cosas o personas nos dan o son, sino que mayoritariamente  están constituidas por la imagen interna que tenemos de ellas. Así, me puedo relacionar con cosas que en mí representan mucho más que la propia utilidad del objeto, esa imagen o representación interna por mí elaborada de ese objeto de mi amor, que es con la que en realidad me relaciono. Es una imagen cargada o investida de muchos más significados y que para mí transciende su realidad objetiva. Por ejemplo, una taza de desayuno es un objeto de utilidad obvia, como así la puede ver alguien que viene a mi casa a visitarnos; pero la taza de desayuno que compré en París cuando viajé por primera vez con mi pareja significa mucho más para mí que algo que me permite desayunar por las mañanas o que es de un color que me agrada; cada vez que la uso con un poco de serenidad y consciencia, a la vez empleo un poco de energía psíquica en forma de recuerdos, afectos e incluso ensoñaciones, si por ejemplo imagino que volveré allí con mis hijos algún día.

Este proceso lo hacemos desde nuestra infancia, de forma que vamos confiriendo de valor a muchos objetos, lugares y personas de nuestra vida. Vamos elaborando un mapa de la realidad configurado con multitud de representaciones internas de esa realidad externa con la que nos relacionamos. Pienso que ese mapa obedece a una fotografía objetiva de la realidad, pero en realidad está teñida, bañada, pintada de todas esas impresiones emocionales, pasadas o futuras, que me suscita dicha realidad por ser yo como soy o haber tenido las experiencias que he tenido con dichos objetos, lugares o personas.

Una forma muy habitual de elaborar dichas representaciones es asignarles cualidades que parecen estar presentes, que en realidad deseamos que estén presentes y con frecuencia idealizamos dichos objetos de amor: el primer ejemplo obvio que idealizamos es nuestra madre y nuestro padre.

En segundo lugar podemos explicar que las relaciones con todo objeto suponen una inversión de energía psíquica en forma de atención, pensamientos, imaginación, tiempo que dedico a hacerlo, etc. Cuando hago ese gasto me estoy desprendiendo de una parte de la energía psíquica propia y por tanto me vacío un poco y noto que me falta algo. Esa parte que me falta me hace sentirme incompleto y me mueve (es la motivación) a intentar llenarlo a través de la acción: por ejemplo planificaré el viaje a París donde compré la taza anteriormente, ahorraré el dinero correspondiente y lo haré. Cuando voy de nuevo, me alimento y recupero aquella energía que inicialmente perdí. Ahora bien, esa energía que me vuelve no es exactamente la misma, sino que está transformada porque la obtengo de otras personas o lugares que no son yo mismo; de esta manera crezco tanto en cantidad como en cualidad. He aprendido, me he enriquecido.

Este proceso es mucho más intenso y rico cuando las relaciones las establecemos con otras personas. Les doy parte de mis pensamientos, tiempo, fantasías y comportamientos pero me vuelven sus comportamientos, pensamientos y tiempo transformados en energía enriquecida por su punto de vista. Grosso modo es nuestro proceso de crecimiento personal a través de la relación con el mundo y las personas. 

Señalar que por el contrario, cuando una persona no invierte su energía en relacionarse con nada o nadie de su entorno, la persona no crece y con el tiempo decrece, pues se centra y enzarza en el universo de sí mismo. Finalmente se amarga y muere, al menos emocionalmente. Por eso el que se entrega a los demás crece y el que se defiende de los demás, el que los teme, el que teme perder cosas y las guarda, el egoísta, se acaba amargando y poco a poco destruyendo.

Energía psíquica

A la luz de lo explicado, el duelo ahora podemos describirlo como ese proceso de pérdida o ausencia de esa energía psíquica de la que nos habíamos vaciado y habíamos invertido en el proyecto o persona que ya no regresa. Entonces  empezamos a sentir el vacío, la sensación de que algo nos falta. Como nos hemos desecho de algo que era nuestro, que ahora nos falta, nos sentimos incompletos y aparece la tristeza por esa parte propia que hemos perdido. Cuando estamos en duelo pensamos en lo perdido pero también en la parte nuestra que hemos perdido. Lloro por el otro y también por mí, porque estoy incompleto y dudo de si en un futuro seré capaz de llenar ese hueco que ha quedado vacante.

A lo largo del proceso de duelo vamos asumiendo que no vamos a poder rellenar el hueco con la misma fuente de energía que antes. Evidentemente esta es una metáfora cuantitativa, dado que los “agujeros” que nos quedan, no sólo se componen de una cantidad de energía, sino que tienen una pequeña “forma”. Así, nunca un objeto perdido puede ser sustituido plena y exactamente por otro, aunque llegue a cubrir su espacio globalmente.

El duelo ante el fallecimiento de una persona cercana ha sido muy estudiado y es una de las situaciones más duras y difíciles de afrontar, especialmente si va “contra natura”, como cuando el cadáver está desaparecido en el mar o no se ha identificado el cuerpo o unos padres entierran a un hijo. Parece que el más difícil es cuando un hijo se suicida.

Fases del proceso de duelo

El duelo es un proceso progresivo en el que las diversas etapas nos permiten ir cerrando “la herida psíquica” e ir aprendiendo a vivir redireccionando esa energía que solía dedicar al “objeto” perdido y que ahora ya no me vuelve rellenando y enriqueciendo mi mundo psíquico.

Las fases del duelo (negación, ira, tristeza, negociación y aceptación) me van permitiendo renunciar a esa fuente de satisfacción y crecimiento.

• En la fase de la NEGACIÓN, el psiquismo está confuso y tiene dificultades para pensar en la desaparición de la persona como algo que realmente ha ocurrido.

• En la fase de IRA, la persona reacciona con rabia ante la pérdida, muchas veces hacia quien ha causado la muerte o hacia quien no supo prevenirla o incluso hacia uno mismo,  que se cuestiona si no pudo haber hecho algo más (es la culpa).

• En la fase de TRISTEZA, la persona experimenta predominantemente el vacío de la persona ausente y la desesperanza de que no va a recuperar nunca lo que ha perdido.

• En la fase de NEGOCIACIÓN, la persona se plantea posibilidades de seguir viviendo de otra manera, en ausencia del fallecido.

• En la fase de ACEPTACIÓN, la persona comienza a vivir de otra manera diferente a como lo había hecho hasta entonces, pudiendo incorporar nuevas relaciones y fuentes de gratificación para llenar parte del vacío dejado por la persona fallecida.

No siempre se pasa claramente por todas las fases descritas y en ocasiones se solapan entre ellas. Por ejemplo la tristeza puede estar presente siempre en mayor o menor medida, pero se hace más o menos consciente en un momento concreto.

Pasar por todas estas fases es normal y no presupone una enfermedad o proceso patológico alguno.

Tratamiento del duelo

Como ya se ha apuntado, el duelo más conocido es el que vivimos tras la muerte de alguien y en él experimentamos un “dolor” asociado a dicha pérdida. Para acompañar este proceso, todas las culturas desarrollan rituales que lo facilitan desde un punto de vista social, permitiendo que el entorno entienda los comportamientos derivados del mismo y favoreciendo espacios y momentos para apoyar a la persona “doliente”. En nuestra sociedad, sin embargo, cada vez son menos habituales estos ritos. Nos hallamos inmersos en una tendencia a negar la realidad de la muerte, de nuestra propia muerte, cuya toma de conciencia  genera un cierto grado de angustia. La muerte se oculta, se circunscribe a los hospitales para no verla en casa, incluso se suprimen los funerales, atribuyéndoles un mero papel de “convención social”. Podríamos afirmar que la sociedad actual camina en una dirección hedonista muy marcada, es decir, de acercamiento a lo que nos proporciona placer y alejamiento de todo lo que nos genera malestar.

Es verdad que las Ciencias de la Salud han avanzado en el tratamiento de las enfermedades y en el alivio del sufrimiento como prioridad. ¿Para qué sufrir si no es necesario? El dolor, nos dice la Medicina, es un síntoma que nos ayuda a localizar e identificar la enfermedad; una vez cumplida esa función es gratuito y se pretende aliviarlo a toda costa. Pero esta filosofía, válida para el sufrimiento físico, no es del todo trasladable al “dolor emocional”.

En el psiquismo humano, el dolor por la pérdida de alguien que se produce en el duelo supone un elemento dinamizador del psiquismo que permite atravesar las fases del duelo (negación, ira, tristeza, negociación y aceptación) con éxito. Al final de este proceso, el psiquismo aprende a vivir de otra manera en ausencia de la persona fallecida, con nuevos recursos personales que implican, por tanto, un proceso de crecimiento y aprendizaje vital.

Pero esa tendencia del ser humano de búsqueda del placer (hedonismo) nos lleva a veces a recurrir de manera desproporcionada a estrategias de evitación del sufrimiento. Por ejemplo, no pensar en ningún momento en ello (“no quiero hablar de ello”), no hablar con nadie del tema (“no quiero hacer sufrir a otros con mis problemas”), estar permanentemente ocupado en otra cosa (“me vuelco en el trabajo y nada más”) o tomar medicación en exceso (“si estoy dormido, no sufro y nada me importa”).

El estudio del psiquismo nos revela, sin embargo, que recurrir desproporcionadamente a estas estrategias impide aprender a tolerar la frustración, la tristeza o a manejar la rabia. Corremos el riesgo de no aprender a vivir con ese dolor y así no poder adaptarnos a la nueva situación. Hay estudios epidemiológicos que apuntan como uno de los factores explicativos del incremento de suicidios en las sociedades modernas precisamente la facilidad en conseguirlo todo y, por tanto, la cada vez menor capacidad para tolerar las frustraciones. Personas que a lo largo de su vida han obtenido fácil y rápidamente las cosas, acumulan historial de éxitos y logros personales y profesionales. Cuando se enfrentan a una gran pérdida, no pueden tolerar la frustración, la tristeza  y la desesperanza que supone, y acaban optando por “terminar con todo”.

El duelo como respuesta normal

Cuando una persona está en duelo experimenta un malestar que se manifiesta en diversas alteraciones comportamentales. Es normal estar afectado y ver alterada nuestra vida, pero mientras estas interferencias no sean graves, no se pueden considerar “síntomas” de enfermedad. Por ejemplo, dormir menos que lo habitual, tener menos ganas de hacer cosas, tener ganas de llorar, emocionarse más frecuentemente, estar irritable, pensar en morirse para reunirse con quien ha fallecido en alguna ocasión, confundir por la calle a alguien con ella o incluso creer haber escuchado su voz en casa de forma ocasional, son reacciones consideradas normales en el proceso de duelo. Esta persona NO está enferma. NO tiene síntomas. Está TRISTE, pero no DEPRIMIDA. Tiene REACCIONES NORMALES A CIRCUNSTANCIAS POCO HABITUALES.

Normalmente los duelos se superan aplicando nuevas estrategias de funcionamiento que no habíamos puesto en práctica anteriormente. Ponemos entonces en marcha recursos personales que nos permiten afrontar situaciones nuevas o desconocidas y lo hacemos también con el apoyo de personas de nuestro círculo social y familiar. Es positivo aprender a vivir en esta nueva situación abordándola con los recursos personales propios como vía para regresar a la salud y al crecimiento personal.

Cuánto dura un duelo

Se habla de plazos en torno a un año o año y medio, pero a la mayoría de las personas que han pasado por esta circunstancia refieren que esta cifra se les queda corta. ¿Por qué entonces se habla de un año? Porque el primer año de ausencia del fallecido es el período más difícil; cada fecha del calendario a la que nos enfrentamos a partir de la muerte de la persona querida es una ocasión nueva en la que la echamos de menos, y no sabemos vivirla sin la persona fallecida (cumpleaños, aniversarios, festividades familiares, acontecimientos significativos que ocurren). Este dolor sin embargo se va amortiguando a partir del segundo año, en que podemos recordar cómo afrontamos, al menos una vez, dicha fecha o acontecimiento solos o apoyados en otros recursos propios sin el fallecido.

¿Es necesario tratamiento para el duelo?

El ser humano ha vivido toda su historia sin tratamientos para los duelos. Los ha vivido apoyándose en su entorno familiar y social, y desarrollando mecanismos propios de adaptación progresiva a la nueva situación. Pero si valoramos este sufrimiento como “insoportable” corremos entonces el riesgo de querer “aliviar a cualquier precio” este dolor recurriendo a todos los medios posibles. Corremos entonces el riesgo de perder autonomía y pasar a depender de los tratamientos para superarlo, cuando no siempre es necesario; es el riesgo de “psiquiatrizar” y “psicologizar” los sufrimientos propios de la vida.

El proceso de duelo es normal o no, dependiendo del grado de desajuste que genere (síntomas) y del tiempo que dure (evolución). Así, hay síntomas cuya aparición nos alerta de estar desarrollando una depresión (ideación suicida, encamamiento, aislamiento social, llanto continuado, etc.) y otras veces las reacciones se estancan y no evolucionan suficientemente con el tiempo.

Cuando estas alteraciones en nuestro comportamiento no remiten de manera suficiente con el tiempo (insomnio, pesadillas, llanto incoercible, etc.) puede ser necesaria la ayuda puntual (por ejemplo de un fármaco para dormir) o bien articular tratamientos más específicos si aparece, por ejemplo una depresión (que es distinta de la tristeza, normal en todo duelo). Hablamos de los tratamientos psicofarmacológicos y psicoterapéuticos.

Tipos de tratamiento para el duelo complicado

En la mayor parte de los trastornos mentales, los tratamientos combinados, psiquiátricos y psicoterapéuticos son los más eficaces. En el caso de los duelos complicados o congelados, también.

La medicación aporta la mitigación de los principales síntomas (angustia, depresión) mejorando los procesos mentales y de comportamiento. La psicoterapia permite elaborar más conscientemente la pérdida en relación a la propia historia vital y los valores propios, ayudando además en la búsqueda de recursos personales autónomos para afrontar la pérdida y facilitando el paso por las anteriormente mencionadas fases del duelo, hasta llegar a la restauración del estado de salud mental.

En ocasiones, la sola toma de medicación permite que la persona encuentre por sí sola los recursos personales necesarios para superar el duelo. En otras ocasiones, la psicoterapia exclusivamente permite a la persona integrar la pérdida de forma suficiente para que los síntomas remitan.

Qué tratamiento instaurar en cada momento y con qué frecuencia es una valoración individualizada que corresponde realizar al profesional en cada momento.