El manejo de la impulsividad en pacientes con daño cerebral

Introducción

En la rehabilitación de personas con daño cerebral adquirido, los problemas relacionados con la impulsividad son frecuentes. Otra manera de referirse a este problema es hablando de déficit del control inhibitorio, dicho con palabras muy llanas, de la incapacidad de frenarse ante la presencia de un estímulo que invita a la acción, o de la incapacidad de no responder a impulsos internos. Esa capacidad de frenarse es una gran adquisición evolutiva que nos permite a los adultos planificar la acción, prever, contemplar diferentes opciones y escenarios, y tratar así de que nuestra conducta sea eficaz y adecuada al contexto y a los objetivos que nos marcamos. La capacidad inhibitoria es la que nos permite hacer elecciones, liberarnos de la tiranía del estímulo o del impulso y mostrar una conducta inteligente y sofisticada. Es cierto que la inhibición puede estar hipertrofiada y entonces paraliza, pero ese problema no se suele ver en daño cerebral adquirido; es más propio de algunos tipos de trastornos de ansiedad. Estas dificultades en la inhibición se manifiestan tanto en la realización de tareas sencillas relacionadas con el aseo, el autocuidado o la alimentación, como en tareas más complejas vinculadas a las relaciones sociales.

En las Unidades de hospitalización de Daño Cerebral es habitual escuchar que el paciente tiene problemas relacionados con su excesiva “precipitación”, es decir, con su falta de capacidad para frenarse y pensar antes de actuar. Los distintos terapeutas señalan en estos casos que el paciente comete errores al vestirse, al usar los cubiertos, en la ducha, al cepillarse los dientes, al nombrar objetos o al reconocerlos, porque actúa de forma acelerada. Esta “precipitación”, unida a otros problemas práxicos, gnósicos o de lenguaje, da pie a un fracaso en la realización autónoma de las actividades básicas de la vida diaria. Es por ello que este problema, el de la “precipitación”, se constituye en un objetivo central de la rehabilitación en esta fase.

Otros problemas relacionados con la impulsividad son los que afectan a la conducta social. En esos casos se habla de desinhibición social, de conductas inadecuadas, de infantilismo o de hostilidad. También en estos casos el déficit de control inhibitorio se alía con otros tipos de déficit (atencional, ejecutivo, de cognición social) para generar esas conductas que denominamos inadecuadas.

En este artículo nos centraremos en el modo de tratar, con técnicas no farmacológicas, a los pacientes que se “precipitan” en las actividades de la vida diaria; no entraremos a considerar los tratamientos de las personas con conductas sociales desinhibidas, aunque ambos puedan compartir problemas de control inhibitorio. Algunas de las técnicas también serán útiles en estos últimos casos.

La valoración

La valoración de los problemas de control inhibitorio se realiza, al menos inicialmente, a través de la observación sistemática de la conducta. Los diferentes miembros del equipo tendrán la oportunidad de ver un amplio abanico de conductas y situaciones en las que puede manifestarse la impulsividad. Así, los terapeutas, y en general el personal de la Unidad, pueden referir que el paciente se jabona antes de mojarse el cuerpo, que comienza a comer antes de trocear los alimentos, que no orienta las prendas antes de ponérselas, o que se pone en pie y comienza a caminar antes de terminar de subirse los pantalones.

En contextos formales de evaluación, la exploración neuropsicológica por ejemplo, se pueden observar latencias de respuesta muy cortas lo que aumentará la tasa de errores, o cómo el paciente se adelanta a las instrucciones facilitadas por el terapeuta. El logopeda puede referir que el paciente se anticipa al interlocutor, que da la respuesta sin escuchar la pregunta completa, o que comete errores en tareas de designación o señalamiento por dar una respuesta excesivamente rápida. En fisioterapia algunos ejemplos comunes son las trasferencias precipitadas con riesgo de caída ignorando las indicaciones del terapeuta o, en la marcha, los giros sin decelerar el paso para ajustarse a las dificultades para caminar.

En la valoración global del paciente, además de los test, evaluaciones y escalas específicas de cada área, las observaciones conductuales cotidianas son fundamentales para la planificación de los objetivos de la rehabilitación.

Estrategias de intervención

Podemos diferenciar dos grupos de estrategias, las que se utilizan específicamente para mejorar el control inhibitorio y las estrategias generales, de aplicación en una gran variedad de casos de rehabilitación neuropsicológica, que también son de aplicación en situaciones de impulsividad exagerada.

Técnicas específicas

No se requiere la aplicación de estas estrategias en un orden concreto, de forma que su aplicación puede ser simultánea desde un inicio.

Restauración de procesos cognitivos, especialmente algunas dimensiones de la atención

Tareas con diseño basado en los paradigmas “Go/No-go” y “stop signal” son tareas que entrenan el control inhibitorio como función cognitiva básica. En “Go/No-go” se pide al paciente que responda con un acto motor a todos los estímulos visuales que se le presentan con excepción de un estímulo concreto. En esta prueba se genera una tendencia a la respuesta motora activa que es la solicitada de manera mayoritaria, pero sin dejar de estar alerta ante un estímulo que requiere inhibir y no emitir la respuesta habitual. En “stop signal”, le pedimos al sujeto que emita respuestas diferentes ante dos estímulos también diferentes, como por ejemplo, presionar la tecla izquierda del ratón del ordenador después de la letra “A”  y la tecla de la derecha del ratón después de la “B”. Ocasionalmente, tras el  estímulo aparece una señal de detener que indica al sujeto que debe frenar el impulso a responder, es decir, no presionar ninguna de las teclas del ratón. Por ello, en esta tarea el sujeto debe de frenar con rapidez una respuesta previamente iniciada.

En el día a día la atención puede trabajarse mediante la aplicación de estrategias muy concretas; veamos algunos ejemplos:

• De forma previa a la realización de una tarea, el terapeuta pedirá al paciente la máxima concentración. Se trata de indicarle que focalice su atención en la tarea antes de involucrarse en ella. Ej.: “Antes de empezar, piensa en lo que vamos a hacer”, “¿qué toca ahora?”, “para y piensa”, “concéntrate”, etc.
• En casos más severos, se realizará esta petición de forma previa a cada conducta o acto que conforme la secuencia requerida para realizar la tarea (localización del cepillo y la pasta de dientes, apertura del tubo de pasta, aplicación de la pasta sobre el cepillo, etc.).
• Marcar ritmos como forma de contener la precipitación en el habla, la marcha, la alimentación, el aseo, el cuidado de la ropa, etc. Para ello podemos apoyarnos en estímulos táctiles (tocando al paciente para marcar el ritmo de emisión de palabras o los pasos al caminar), visuales (mostrando sucesivamente los dedos, señalando), auditivos (metrónomo, chasquido, palmada) o con acompañamiento motor (el paciente va tocando sus dedos de forma ordenada cada vez que dice una sílaba, toca un punto cada vez que realiza un doblado de la prenda o come una cucharada).
• Parar físicamente al paciente si es necesario: antes de hacer un giro o de comenzar a subir o bajar escaleras, taparle la boca si se acelera a dar una respuesta, cogerle las manos hasta terminar de dar la instrucción para una tarea, etc. 

Entrenamiento en autoinstrucciones

Las autoinstrucciones se emplean para la mejora del control inhibitorio como modo de lograr que el paciente interiorice un mecanismo autoguiado para frenar su conducta. Que pare y reflexione antes de generar la conducta. Puede entenderse como una forma muy específica de entrenamiento de la atención.

En los casos más severos cada tarea funcional podrá tener sus propias autoinstrucciones. No obstante, existen fórmulas generales procedentes de las técnicas de resolución de problemas que podrán ser aplicadas en situaciones variadas. Algunos ejemplos de autoinstrucciones de amplio espectro son las siguientes consignas: “para y piensa”, “qué tengo que hacer”, “cómo lo tengo que hacer”, “¿lo estoy haciendo bien?”, etc. A continuación se incluyen ejemplos gráficos tanto de un esquema general, como de autoinstrucciones para una tarea muy específica.

Veamos a continuación un ejemplo real de instrucciones para una tarea tan concreta como la higiene dental:

Puede ocurrir que por las características del paciente (ej. afasia, deterioro cognitivo moderado-severo) no sea posible realizar un entrenamiento completo en autoinstrucciones. En estos casos se puede considerar el mantenimiento de las instrucciones verbales externas con reducción paulatina a medida que se aprecie mayor autocontrol. En pacientes con afasia sensorial las instrucciones guiadas externamente pueden ofrecerse en la modalidad visual. A continuación podemos ver un ejemplo de instrucción que evita los mensajes verbales o escritos y transmite la información a base de dibujos:

Esquema visual de secuencia para ducha

Técnicas Generales

Refuerzo positivo

Se reforzará positivamente toda conducta en la que el paciente refleje control inhibitorio. El refuerzo social (sonrisa, halago, reconocimiento) será el reforzador empleado en todos los casos de base. Con ayuda del psicólogo se puede determinar la conveniencia de aplicar otro tipo de reforzadoresmás tangibles (fichas, premios). Ejemplos concretos de refuerzo social son comentarios del tipo: “muy bien”, “lo has hecho genial”, “estupendo”, etc. Es importante que los refuerzos sólo se apliquen después de la conducta deseada y nunca después de una conducta precipitada.

Aprendizaje sin error

Nos aseguraremos de que el paciente realice toda la secuencia de la tarea sin errores, aún cuando para ello se requiera la máxima cantidad de ayuda o guía externa; en la ayuda se incluye tanto el acompañamiento físico como la supervisión verbal cercana. Una vez que la tarea se haya realizado sin problemas de manera repetida podremos ir retirando apoyos, siempre y cuando la secuencia se mantenga.

Toma de conciencia

Conocer el problema es importante para tratar de solventarlo. Sin embargo, sabemos que con mucha frecuencia las personas con daño cerebral no son conscientes de las alteraciones de conducta que presentan. Es por ello que las técnicas que mejoran la conciencia sobre la precipitación en la acción son útiles para posteriormente desarrollar un repertorio conductual más adecuado. A continuación se recogen algunas de las formas de intervención orientadas a mejorar la conciencia:

1. Señalamiento de conductas inapropiadas y del impacto de la precipitación en la vida diaria.
2. Grabaciones en video o en audio que le permitan al paciente observar desde fuera su conducta.
3. Imitación de la conducta “precipitada” por parte del terapeuta.
4. Sugerencia de conductas alternativas más adecuadas.
5. Explicación de la naturaleza del daño cerebral concreto del paciente y de su relación directa o indirecta con la conducta precipitada.

Resumen

Los problemas derivados de un déficit en el control inhibitorio son habituales en la rehabilitación de personas con daño cerebral adquirido. En las actividades de la vida diaria esto se traduce en acciones precipitadas y en pérdida de la autonomía. Este artículo ofrece una sistematización de los modos de intervenir. Las estrategias se dividen entre aquellas consideradas específicas para la mejora del control inhibitorio, restauración de algunos procesos atencionales y entrenamiento en autoinstrucciones, y otro grupo de técnicas de aplicación en muchos casos de rehabilitación del daño cerebral, el refuerzo positivo, el aprendizaje sin error y el incremento de la conciencia. La selección y el orden en la aplicación de estas técnicas forman parte del arte de la rehabilitación del daño cerebral, reto que ha de resolver cada uno de los equipos multidisciplinares. Confiamos en que este artículo pueda servir de referencia para recordar las técnicas disponibles y facilitar así el trabajo de los equipos en el difícil arte de tratar a personas con daño cerebral adquirido.