Manejo de las alteraciones cognitivo-conductuales basado en la ética y la dignidad

La etiología de una lesión cerebral es diversa, por lo que las manifestaciones clínicas posteriores al daño cerebral también lo son; los problemas más frecuentes son los déficits motores, cognitivos (lenguaje, memoria, funciones ejecutivas…), conductuales (autorregulación, cambios de personalidad…), y /o en la conciencia de los cambios que provocan limitaciones en la funcionalidad y en la calidad de vida de la persona con la afectación y de su entorno.

Como hemos dicho, a las secuelas en el área cognitiva se pueden sumar los cambios o las alteraciones de la personalidad. Sin olvidar los cambios en la toma de conciencia de déficit o las dificultades para integrar en el autoconocimiento las nuevas limitaciones personales y las consecuencias de estas en la vida global y social del individuo en su entorno.

Tras un daño cerebral adquirido resultan destacables los cambios conductuales; desde el trastorno orgánico de la personalidad, que cuenta con una alta prevalencia en pacientes con daño cerebral, hasta una posible exacerbación de los caracteres previos a la lesión.

Alteración significativa del comportamiento

Concretamente, según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, el trastorno orgánico de personalidad se considera como: “Una alteración significativa de las formas habituales del comportamiento premórbidos. Estas alteraciones afectan de un modo particular a la expresión de las emociones, de las necesidades y de los impulsos”; a diferencia de cuando se observa una exacerbación de los caracteres previos a la lesión —en cuyo caso el entorno reconoce a la persona con sus mismos rasgos, pero más acentuados—, lo que suele también interferir en la convivencia o la adaptación a las vinculaciones afectivas previas.

Independientemente de la afectación conductual orgánica o provocada por la lesión neurológica, no debemos olvidar nunca la parte emocional reactiva de muchas personas tras sufrir con una lesión cerebral, ya que estas pueden mostrar conciencia de los déficit e implicación emocional ante lo ocurrido.

Conociendo la gran diversidad existente en cuanto a los cambios conductuales, parece obvio el deber de los diferentes equipos clínicos de ofrecer una atención totalmente individualizada en cada caso.

En ocasiones, estas personas y sus familiares necesitan utilizar recursos residenciales o unidades convivenciales, ya sean a largo plazo o para una estancia breve o temporal, es en este contexto en el que estamos repasando junto con los equipos sociosanitarios que trabajan en estas residencias la manera de aplicar las intervenciones conductuales.

Intervención eficaz a la par que respetuosa y ética

Para que una intervención conductual resulte eficaz a la par que respetuosa y ética, antes debemos plantearnos varias cuestiones. Lo primero, en el caso de plantearnos intervenir sobre una conducta lo haremos sobre una conducta concreta y objetivable (lanza un vaso al suelo y grita) y no sobre la posible interpretación personal que hacemos acerca de esa conducta (está irritado y es agresivo).

Por lo tanto, los cimientos para poder plantear una correcta intervención conductual son identificar una conducta concreta que queremos y debemos modificar y valorar los antecedentes (que pasa antes) y consecuencias (y después) de la misma.

Una vez identificada la conducta específica, que ocurre inmediatamente antes y lo que obtiene a través de ella, consensuaremos en el equipo el tipo de metodología que vamos a aplicar de manera unificada y mantenida y durante un tiempo limitado.

En este planteamiento debe aparecer la reflexión de si debemos, o no, tener como objetivo modificar tal conducta y, si lo hacemos, hacerlo siempre en beneficio de la persona y no nuestro o del entorno. Es decir, valorar si partimos del respeto a la esencia y derechos de esta persona.

¿Es un peligro o es incompatible con la convivencia que le ofrecemos?

Nos deberíamos preguntar si su manera de actuar es un peligro para sí mismo/a o para los demás, o realmente es incompatible con la convivencia que le ofrecemos.

Las personas que formamos los equipos profesionales que trabajamos en estos contextos residenciales somos conscientes de que somos entorno y, por tanto, de que impactamos en la adaptación o no a las circunstancias según lo que ofrezcamos y cómo lo ofrezcamos.

A modo de ejemplo; una persona residente en la unidad convivencial cada vez que entra en el gimnasio tira los objetos que están a su alcance y, como consecuencia le invitamos a salir por lo que no realiza su sesión de fisioterapia.

Seguimos insistiendo en que acuda al gimnasio como parte de su plan de tratamiento porque queremos que mantenga sus capacidades actuales, y se mantiene esta situación.

En este ejemplo parece que esta conducta agresiva aparece como un medio para evitar esta actividad por lo que deberíamos plantearnos las siguientes cuestiones antes de etiquetar su conducta como la propia de una persona con alteración conductual (y probablemente dejarle a largo plazo con esa etiqueta en vez de con una descripción de su manera de actuar):

• ¿Hemos explicado de manera adaptada a su estado cognitivo los beneficios funcionales o para su calidad de vida de este trabajo? ¿Conocemos aquellos aspectos que inciden en su calidad de vida o sólo es importante para nosotros que realice esta actividad?

• ¿Hemos escuchado y tenido en cuenta su punto de vista? ¿Le hemos implicado en el desarrollo de la actividad física?

• ¿Ofrecemos un contexto apropiado? ¿Podemos ofrecerle otro contexto más cómodo o apto para su caso en el que poder potenciar las mismas habilidades motoras a trabajar?

• ¿Hemos respetado su voluntad de acudir o no a estas sesiones en ese contexto?

• ¿Nos hemos anticipado para evitar que siga manifestando este comportamiento?

Una vez identificados los antecedentes (vamos con la persona al gimnasio), la conducta (tira objetos) y las consecuencias (no realiza esta sesión), hemos ofrecido otro espacio (jardín), en otro horario, pautado y negociado entre la persona y el equipo, teniendo en cuenta las posibilidades de la organización general, y no ha vuelto a usar esta conducta. Colabora en su mejoría motora, ya que la considera importante para mantener su autonomía actual.

Quienes nos dedicamos al cuidado somos conscientes de que el entorno que ofrecemos impacta y provoca cambios en el comportamiento ajeno. Una gran responsabilidad que justifica revisar las maneras de proceder actuales para mejorar el bienestar personal.